文章来源：中华胃肠外科杂志,2018,21（4）
摘 要
在世界范围内，结直肠癌位于男性恶性肿瘤发病率的第3位，位于女性恶性肿瘤发病率的第2位。结直肠癌已经成为最常见的恶性肿瘤之一，极大地威胁着人类的健康。虽然放射治疗、化学药物治疗等治疗手段的发展大大地提高了结直肠癌的预后，但是现阶段，外科治疗即肿瘤的切除，仍然是所有治疗方式中最主要的、决定性的手段。经过一百多年的发展，肿瘤外科已经从单纯地根治性切除肿瘤向保持器官功能、进一步提高生活质量的方向发展，低位保肛手术和腹腔镜结直肠外科的不断发展也正是适应了这种趋势的要求。在结直肠外科手术中，病变（肿瘤）肠段在切除后，通常需要对合肠道断端，施行结直肠吻合术，以恢复消化道的连续性。
由此产生了一系列用于结直肠肿瘤切除的结直肠吻合技术，包括手工缝合、吻合器吻合、加压吻合以及如今国内外研究者正在探究的射频焊接肠道吻合技术，其中手工缝合又按不同的方式分为一层吻合和二层吻合，连续缝合和间断缝合，内翻缝合和外翻缝合。本文对主要的几种结直肠吻合技术的发展及演变进行了详细概述，并综合前人研究，评估各吻合技术在肠道吻合的安全性和有效性，对其并发症尤其是吻合口漏、吻合部位狭窄的发生率等方面进行比较，客观阐述了各吻合技术的优缺点，并对未来更为理想的结直肠吻合技术进行了展望。
在世界范围内，结直肠癌位于男性恶性肿瘤发病率的第3位，位于女性恶性肿瘤发病率的第2位。现阶段，结直肠癌的治疗仍然是以外科治疗为主，即肿瘤的切除。在结直肠外科手术中，病变（肿瘤）肠段在切除后，通常需要对合肠道断端，施行结直肠吻合术，以恢复消化道的连续性。由此产生了一系列用于结直肠肿瘤切除的结直肠吻合技术。现对主要的几种结直肠吻合技术进行综述。
一、手工结直肠吻合
1.发展历程：
对肠道吻合术的系统研究始于19世纪早期，1812年，Travers在对兔子进行手工吻合的研究中，发现脏层腹膜在肠道愈合中扮演重要角色，并提出肠道吻合时应确保浆膜的整齐连续性，这为19世纪肠道手术的发展奠定了基础。肠道吻合的现代史起于1826年，此时的Lembert提出并确立了肠道吻合中浆膜对合的原则。
Travers在1812年使用的还不是内翻缝合法，而是外翻缝合法；而Lembert发明的"Lembert法的垂直褥式缝合法"是将肠道吻合口内翻，许多外科医生相信内翻缝合更能降低吻合口漏的发生率，这也使得内翻缝合在19世纪早期得到了广泛认可。
1880年，Czerny等改进了Lembert法，在Lembert法的基础上，Czerny增加了黏膜层缝合，这是一种两层内翻缝合法，即Czerny-Lembert法。1892年，Connell提出了一种连续内翻缝合法，减少了线结的数量并节约了吻合的时间。尽管Connell提倡的是一层内翻缝合，但是很多人将这种连续缝合用于Lembert法的第2层缝合。
一层吻合技术首先由Halsted提出，Halsted认为，在肠道吻合时，可以采用将黏膜下层缝合在内的一层吻合法，原因是他发现胶原蛋白大量存在于肠道黏膜下层，而黏膜下层是缝线的主要着力点。在过去的100年里，Halsted的发现得到了不断的证实。Halsted相信，一层吻合可以减少肠壁的压缩和肠腔的狭窄。相对于Czerny提倡的两层吻合法，Halsted提出了一层水平褥式缝合法。
至于一层吻合和两层吻合孰优孰劣，在19世纪一直存在争论。由于担心一层吻合容易引起吻合口漏，这种吻合法在当时并没有得到推广。直到1951年，Gambee发明了间断全层垂直褥式内翻缝合，在临床得到成功实践，随后逐渐得到推广。后来，Weinberg和Oslen提出了间断全层内翻缝合，线结在外，操作更加简便，浆膜对合也更加满意，从而把一层吻合技术推向了一个新的高度。
2.一层吻合与两层吻合：
在19世纪和20世纪的大部分时间里，两层吻合都被认为是标准的吻合方法。直到20世纪后期，一层吻合逐渐获得了认可。多项研究都得出了相同的结论，即两层吻合增加吻合部位的炎性反应和减少血流量，两层吻合劣于一层吻合。一项92例患者结直肠吻合的随机对照试验结果表明，在吻合口漏方面，高位的一层吻合与两层吻合并没有明显的差别（17.2%比15.8%，P = 0.874）。
最近，Herrle等前瞻性研究了768例接受结肠吻合的患者资料，以术后3个月吻合口漏的发生率作为主要观测指标，结果发现一层吻合与两层吻合具有相似的效果（3.1%比4.9%，P = 0.532）。但是由于研究样本数量限制，尚无法得出关于一层吻合与两层吻合孰优孰劣的确切结论。
总而言之，一层吻合耗时少，对组织血供影响小，愈合较快，不易引起狭窄。两层吻合闭合肠壁完全，而且可以增加吻合口的拉力强度。但两层吻合同时也对内层组织产生压迫，影响组织血供，易引起炎性反应，从而导致愈合不良和狭窄，临床上应用越来越少。但是对于组织脆、水肿以及血管丰富的结直肠组织，仍有学者推荐采用两层吻合以减轻吻合张力。
3.连续缝合与间断缝合：
有研究表明，相较于间断缝合，连续缝合的浆膜对合程度以及吻合口血供更优。而另有4项试验研究发现，连续缝合与间断缝合的爆破压和组织学观察结果相似。由于临床研究证据不够确切，尚不能得出连续缝合和间断缝合何种缝合方式更优的结论。虽然间断缝合耗时更长，但是在吻合的两侧肠壁大小不等时，间断缝合更方便于缝合间隙和肠轴的调整。
相较于连续缝合，间断缝合可以减少生长所致的吻合部位狭窄，因此,对于新生儿和婴幼儿而言，更推荐使用间断缝合。而从技术和时间消耗的角度来看，连续缝合比间断缝合更方便。因此，对于连续缝合与间断缝合的选择要综合考虑以上几个方面。
4.内翻缝合与外翻缝合：
如前所述，Lembert法使内翻缝合在19世纪早期得到了广泛认可，由于黏膜的突出，外科医生认为外翻缝合具有容易导致吻合口漏的缺点。然而到了19世纪60年代，两项试验研究结果表明，外翻缝合的吻合口愈合很好，吻合口漏的发生率也很低。尽管结论不尽相同，但是20世纪后期的几项试验研究都表明，外翻缝合有容易引起粘连的缺点、以及不易造成狭窄的优点。
Goligher等研究发现，接受结直肠外翻缝合的患者更容易在术后发生吻合口漏，其发生率是内翻缝合的5倍之多。因此，关于内翻缝合和外翻缝合何者更优仍存在争论，其结论仍不是十分明确。
二、吻合器吻合
1.发展历程：
1908年，Hultl在布达佩斯设计出了第一个现代意义上的吻合器，应用于一次胃切除术中并获得了成功。虽然这个吻合器重达3.5 kg，使用起来很笨拙，但是这个吻合器所使用的一些方法，如使用金属吻合钉进行订书机式吻合，每侧两排吻合钉，以及缝钉弯曲成B形钉合组织等，在今天仍然广为沿用。1934年，Friedrich设计出了一种可使缝钉同时穿过组织和反复折装的齿槽。而就在同一年，德国慕尼黑大学诊所的Seemen分享了L型吻合器用于直肠癌手术的经验。
1950年起，前苏联国家实验外科器械研究所从血管吻合器的研究开始，设计出了一系列的吻合器械。前苏联设计的这些吻合器中的一种形式就是接近、钉合以及切开，而这就是今天直线切割吻合器的前身。还有一个主要的进步是吻合器内翻端端肠吻合的设计，这对19世纪后期的结直肠手术有着巨大的影响。
1958年，美国的Ravitch对从前苏联带回来的吻合器进行研究和仿制。从1963年起，他和Steinchen一起在美国外科公司从事有关吻合器械改进方面的研究，其主要的创新是设计了预先安装吻合钉的、可以一次性使用的吻合器械，由此避免了因机械故障所致的吻合失败。
1987年，美国外科公司设计出了弯曲吻合器。此外还有一些改进的设计，例如用钛钉代替银钉和设计以防不当击发的装置等。如今，结直肠手术中使用的吻合器主要有圆形吻合器、直线型吻合器和直线型切割吻合器等，在临床已有了成熟而广泛的应用。圆形吻合器的吻合过程见图1。
2.吻合器吻合与手工缝合：
目前对于吻合器吻合和手工缝合效果的研究已经较为充分。Choy等对于施行右半结肠切除术患者的研究结果进行综述和分析，发现使用吻合器吻合的患者发生吻合口漏的概率要远小于使用手工缝合的患者（1.4%比6%，P = 0.02）。Oprescu等的一项回顾性研究分析发现，对于分别接受过新辅助放射治疗和患有肠道炎性疾病的患者，吻合器吻合发生吻合口裂开的概率比手工缝合分别高出29.4%和5.5%，并且认为除低位结直肠吻合外，吻合器吻合并不适用于结直肠肿瘤手术，更不应该认为吻合器吻合优于手工缝合。
有研究表明，结直肠手术吻合器吻合不易发生术后吻合口漏，但是却更容易造成狭窄。目前大量的研究都得出这样的结论，即在吻合效果上，吻合器吻合和手工缝合之间的差异并无统计学意义。虽然结直肠手术中吻合器吻合相较于手工缝合耗时更少，使用较为方便，易上手，但是价格也更为昂贵。因此，在临床实际中的使用选择还应综合考虑这些方面的因素。
三、加压吻合
1. 发展历程：
加压吻合的概念最早是由Denan提出的，这种吻合器械的支架管是用金属环制作的，他在准备吻合的两个肠腔中分别置入两个金属环，把肠断端内翻卷入金属环内，然后把金属管也插入金属环内以压住肠壁，再在肠腔外加以复杂的缝合固定。这种吻合方法可以使肠道组织的坏死和愈合过程同时进行，然后腔内肠壁组织坏死脱落，金属环从体内排出，肠腔则可以稳固地粘合在一起。
1892年，美国著名的外科医生Murphy设计了一种互锁钮扣，又被称为Murphy钮扣，见图2。Murphy钮扣由两个空杆状金属蘑菇组成，杆可以将荷包缝合固定，相互包套，内置的弹簧则使得空杆状金属蘑菇相互挤压，其间的肠壁组织发生坏死，而后脱落排出。这种器械比Denan的金属环更为简单，一开始被用于胆囊空肠的吻合，后来逐渐应用于其他消化道的吻合，并被广泛使用很多年。
1985年，美国的Hardy和他的助手设计出了一种生物可分解吻合环（biofragmentable anastomosis ring，BAR），对Murphy纽扣作出了革命性的改进。他们用可降解物质聚乙醇酸代替金属，在两个环之间留有1.5~2.5 mm的空隙，而且外缘呈波纹状，以防止出现压迫性坏死，在手术后2~3周，此器材即可降解并从肠道中排出。BAR在当时的临床应用效果良好，在20世纪90年代很受欢迎。然而，由于BAR在术后从肠道排出需要较长时间且操作复杂，因此现在并没有得到很好的推广。
此外，加压吻合还存在其他方式的设计。如19世纪80年代，有一种磁力环设计的加压吻合方式被用于肠道的吻合；前苏联的Kanschin和他的同事发明了AKA-2用于加压吻合，并利用镍钛记忆合金制成了加压吻合环（compression anastomosis ring，CAR27）等，这都对加压吻合进行了很好的探究，见图3和图4。
2.加压吻合与传统吻合方法：
加压吻合在吻合器械排出体外后不会在体内残留异物，因此不会引起炎性反应、狭窄和异物反应。但是，加压吻合仍然是机械式地对合组织，如果在吻合器械尚未脱离、排出体外前发生吻合口漏，将会产生非常严重的后果。最近，Slesser等对1969例分别接受加压吻合（大部分使用BAR）、手工缝合和吻合器吻合的结直肠吻合患者的术后情况进行分析，发现虽然在吻合口漏的发生率方面，加压吻合与手工缝合、吻合器吻合之间的差别没有统计学意义，但是加压吻合更容易发生术后肠道梗阻（OR = 1.87，P = 0.03）。
国内方面，2009年复旦大学附属肿瘤医院大肠外科李心翔等在亚洲首次将镍钛记忆合金加压吻合环（CAR27）应用于1例行直肠高位切除术的乙状结肠癌患者行结直肠端端吻合，并获得了成功。此后，李心翔等前瞻性地将60例行结直肠切除术的结直肠癌患者随机配对分为两组，每组30例，分别使用CAR27与一次性金属钉管状吻合器进行结直肠吻合，发现CAR27吻合组与钉式吻合组患者术后各出现1例吻合口漏，两组均未出现吻合相关的吻合口狭窄和肠梗阻等并发症。
因此认为，虽然在结直肠吻合方面，加压吻合与手工缝合、吻合器吻合相比，并没有明显的优势，而且此次研究的样本例数对于客观评价CAR27的优缺点尚显不足，但初步显示了应用CAR27进行肠吻合是一项安全可靠的新技术，这种新型加压吻合技术在肠道吻合方面的应用仍然具有很好的前景。
四、射频焊接吻合
Kennedy等基于摩擦作用产生热的现象，设计了双极射频反馈血管闭合器，使用设计好的能量平台生成射频能量，作用于被夹持的血管及其周围结缔组织，使之发生变性甚至坏死，而后形成凝结物，从而达到封闭血管的作用。然而，目前关于射频组织焊接的机制研究报道不多，多认为与激光组织焊接的机制相类似。
但是血管焊接闭合与肠道组织焊接的目的不同，前者是为了使血管壁在热能作用下凝结或坏死而达到封闭的目的，后者是除了要保证焊接部位可靠地抗张力强度外，周围仍须有足够的正常存活细胞，以便能顺利完成吻合口的自然愈合过程，这就需要将周围组织的热损伤降到最低水平。因此，为闭合血管而设计的电热双极血管闭合器的射频能量输出模式与反馈控制系统不能直接用于肠道组织的焊接。
对射频焊接技术在肠道吻合方面应用的探索最早开始于2006年，当时Salameh等使用血管闭合焊接器材ligaSure对猪小肠进行闭合，虽然当时的研究结果不理想，但却为探索这种新型肠道吻合技术提供了一个很好的思路。2007年，Smulders等采用特制的ligaSure设备对4只活体猪的回肠组织进行侧-侧吻合，在术后第7天将猪处置后观察，发现射频焊接吻合口部位出现了肉芽组织并正常愈合，黏膜下层出现了新合成的胶原蛋白，在吻合口的边缘也出现了组织的重新上皮化，由此证明了ligaSure技术用于肠道吻合的可行性。
后来还有一些关于将射频焊接技术应用于肠道吻合的报道，射频焊接吻合的离体实验见图5。但是总体而言，射频焊接技术在肠道吻合方面的应用仍处于探究阶段，有待进一步的深入研究。
五、未来展望
结直肠外科手术中现行的结直肠吻合方式主要是手工缝合以及吻合器吻合，它们在临床上都已经有了成熟而广泛的应用。但是金属钛钉和手工缝合一样都有组织对合非连续性和残留异物等缺点。而如前所述，加压吻合与手工缝合、吻合器吻合相比并没有明显的优势，无法取代传统的手工缝合、吻合器吻合在结直肠吻合中的应用。
因此，研究开发新一代吻合技术，提高肠道吻合质量以进一步提高结直肠手术的安全性，是值得我们积极探索的课题。笔者认为新一代吻合技术应当具有以下优势：
（1）操作简便；
（2）实现连续性吻合；
（3）浆膜与浆膜自然对合，降低吻合口漏的发生率；
（4）内径和外径统一，吻合口径更大，降低吻合口狭窄和肠梗阻发生率；
（5）无异物残留，对术后影像学检查无影响。对于以上几个方面，在目前看来，射频焊接吻合技术无疑是最具有前景的一种结直肠吻合技术。
但是射频焊接技术在肠道吻合方面的应用仍处于探究阶段，在真正实现临床大规模应用前仍需要大量的研究，而这也是值得我们花费人力和物力去努力探索研究的。我们相信经过更多人的努力，在不久的将来，这一技术可以成功应用于临床。
微创时代强调在最大程度上减轻手术对患者造成的创伤，而现阶段材料、机械等各学科的发展也是日新月异，各种新技术不断涌现，学科渗透、学科交叉日益明显，我们更加相信在未来会有无尽的新技术可以与腹腔镜技术相结合，为我们用于结直肠吻合，使结直肠吻合技术得到一步步的发展和完善，减轻病痛，造福人类。这是我们结直肠外科医生所肩负的使命，是我们无比期盼与希翼的。
参考文献【略】
閱讀更多 普外空間 的文章
