► 馬長生
撰寫 | 馬長生（首都醫科大學附屬北京安貞醫院心內科）
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導管消融已成為心房顫動（房顫）治療的重要手段。目前，對於抗心律失常藥物治療無效的陣發性房顫，歐美指南均將導管消融作為Ⅰ類推薦。對於無或伴輕微心臟病的症狀性陣發性房顫患者，導管消融甚至可以是經過選擇的患者的初始治療方案。對於持續性房顫和合並器質性心臟病的房顫患者，雖然指南中的推薦級別低於陣發性房顫，但目前在全球各大電生理中心這些患者的消融例數已經越來越多。儘管既往多項隊列研究和註冊研究顯示導管消融可降低房顫患者的卒中及死亡風險，但由於長期以來缺乏大型隨機對照臨床研究的支持，目前導管消融策略在改善房顫患者的臨床預後方面是否優於傳統藥物治療仍無定論。CABANA研究作為迄今為止相關領域規模最大的隨機對照研究，其結果自2018年美國心律學會科學年會上首次公佈以來，引起了業內的廣泛關注和討論。
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研究結果
CABANA研究從2009年開始，在全球140家中心開展，是一項多中心、前瞻、隨機、開放標籤的臨床研究，共納入2204例陣發性房顫或持續性房顫患者，按1∶1隨機分組，接受導管消融或室率控制、節律控制藥物治療（圖1）。研究旨在明確對於有卒中危險因素的症狀性房顫患者，導管消融治療與藥物治療相比，能否有效減少終點事件。研究平均隨訪48個月，主要終點為全因死亡、致殘性卒中、嚴重出血或心搏驟停構成的複合終點，次要終點包括全因病死率、死亡或心血病住院率、房顫無復發、生命質量等多個方面。研究的初步結果顯示，根據意向性分析原則，兩組患者的主要終點差異無統計學意義（8.0%比9.2%，HR =0.86，95%CI 0.65～1.15，P =0.3，圖2），主要終點的各個組成部分差異也無統計學意義。但在次要終點方面，導管消融組的全因病死率或心血管住院率明顯低於藥物組（51.7％比58.1％，HR =0.83，95%CI 0.74～0.93，P =0.002，房顫複發率也顯著降低（HR =0.53，95%CI 0.46～0.61，P ＜0.0001）。
圖1 CABANA研究隨機分組情況
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點評
CABANA研究作為房顫導管消融領域最為重要的臨床研究之一，由於病例入選緩慢，歷時8年餘才發佈研究結果，這一定程度上反映了房顫治療方案選擇的特殊性。由於研究病例入選困難、預期事件發生率較低，2013年研究組將研究主要終點變更為全因死亡、致殘性卒中、嚴重出血或心搏驟停構成的複合終點，並相應減少了研究入選樣本量。研究結果中，兩組患者組間交叉率較高，這在相當大的程度上影響了試驗結果。隨機到導管消融治療組的患者有9.2%未接受消融治療，而藥物治療組的患者中有27.5%最終接受了消融治療。基於此，研究者根據患者實際接受治療的情況，採用符合方案分析對終點事件進行了比較。結果顯示，導管消融治療（n =1307）優勢顯著，與藥物治療（n =897）相比，其主要終點（7.0%比10.9%，HR =0.67，95%CI0.50～0.89，P =0.006）、全因病死率（4.4%比7.5%，HR =0.60，95%CI 0.42～0.86，P =0.005）、全因病死率或心血管病住院率（41.2%比74.9%，HR =0.83，95%CI 0.74～0.94，P =0.002）均明顯降低。雖然符合方案分析的統計效力低於意向性分析，但提示導管消融在改善房顫預後方面的可能優勢。
圖2 CABANA研究主要心血管事件發生率
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思考
與C A B A N A 研究的結果不同， 既往兩項關於房顫合併心力衰竭（心衰）的隨機研究均提示導管消融改善患者預後。A A T A C - A F研究入選了203例合併心衰（左室射血分數＜40%）的持續性房顫患者，所有患者均植入植入式心臟除顫器（ICD）或心臟再同步化治療除顫器（CRT-D），隨機分入胺碘酮組或導管消融組。隨訪2 年結果顯示， 導管消融組竇性心律維持率明顯高於胺碘酮組（ 7 0 % 比3 4 %，P ＜0.001）。同時，接受導管消融治療的患者再住院以及死亡的相對風險分別下降了45%及56%。然而，AATAC-AF研究設計的主要終點是無房顫復發，並不能得出消融改善預後的確切結論。隨後，CASTLEAF研究在2018年2月的《新英格蘭醫學雜誌》發表了相關結果。研究納入3 6 3 例左室射血分數≤35%，美國紐約心臟協會（NYHA）心功能分級≥Ⅱ級，因一級預防或二級預防植入有監測功能的ICD/CRT-D的心衰合併房顫患者，被隨機分為導管消融組（n = 1 7 9 ） 及標準治療組（n = 1 8 4 ） 。與傳統治療相比，接受導管消融治療的心衰合併房顫患者主要終點事件風險降低38%，全因死亡風險降低47%，心衰再住院風險降低44%。
C A B A N A 研究所入選患者雖然年齡均為大於6 5 歲或小於6 5 歲， 但合併一項卒中危險因素的患者， 與上述兩項研究相比入選人群相對“低危”，導管消融的獲益並未充分體現。事實上，在符合方案分析中， 在既往有心衰病史和基礎心功能較差（ N Y H A心功能分級Ⅱ 級以上） 的房顫合併心衰等患者中，導管消融可減少重要終點事件發生率（心衰：HR = 0 . 5 1 ， 9 5 %CI0 . 2 8 ～ 0 . 9 1 ；NY H A心功能分級≥Ⅱ級：HR = 0 . 5 9 ， 9 5 %CI0.28～0.91）。導管消融維持竇性心律的獲益可能更加明顯，未來此類患者中的適應證有望進一步升級。
此外，在美國心律學會科學年會上公佈的數據中，導管消融組術後持竇性心律的患者有多大比例停用了抗凝治療並不清楚，這有可能會導致兩組間事件發生率的差異。我們期待未來EAST研究等更多研究結果的公佈可以切實解答這一重要臨床問題。
【來源： 《中華醫學信息導報》2018年第16期】
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