案情】
2016年4月18日，楊某為自己投保一份無憂意外傷害保險，受益人為其子陳某。2016年9月16日，楊某被恙蟎叮咬，入醫院治療，次日死亡。居民死亡醫學證明書載明，楊某直接死亡原因為膿毒性休克，引起的疾病為恙蟲病。陳某訴至法院，要求保險公司給付保險金。
【評析】
一種意見認為，恙蟲病屬於傳染性疾病，根據保險合同“因疾病所致傷害不屬於保險責任範圍”的約定，應駁回原告的訴訟請求。筆者認為，恙蟎的叮咬無疑屬於外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件，正是因為恙蟎的叮咬才導致被保險人死亡，故保險公司應承擔保險責任。
1.對保險合同格式條款的理解應有利於被保險人和受益人
格式條款的使用，一方面符合保險合同大量、重複性使用的實際，具有簡化締約手續、降低交易成本、提高社會整體生產效率的優勢；但另一方面，由於保險人的優勢地位，格式條款往往容易限制投保人的締約自由，造成締約的實質不公，如不合理地擴大保險人的免責事由等。故保險法從維護公平、保護弱者的角度出發，對格式條款的解釋作出了相應的限制，即“採用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利於被保險人和受益人的解釋”。
2.恙蟎叮咬導致的死亡屬於保險合同約定的意外傷害
恙蟲病，又名叢林斑疹傷寒，是由恙蟲病立克次體引起的急性傳染性病，其傳播媒介為恙蟎。根據醫學理論，如果不被恙蟎叮咬，人體本身並不會患恙蟲病。故恙蟎叮咬導致患恙蟲病死亡，完全符合合同約定的“遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件”。因此，當保險人與保險受益人對保險合同格式條款約定的“意外傷害”理解出現爭議時，應採用有利於被保險人和受益人的解釋。並且，該解釋也完全符合“意外傷害”格式條款的通常理解。
3.保險人承擔意外傷害責任符合保險法上歸責的“近因原則”
近因原則，是現代保險法上確定承擔賠償責任的一項基本原則，即造成保險標的損失的最直接、最有效的原因為保險人承保範圍內的保險事故時，保險人應當承擔賠償責任。本案中保險標的為投保人的生命和健康，而無憂意外傷害保險的承保範圍為意外傷害。本案現有證據足以證明楊某死亡的直接原因系恙蟎叮咬後患恙蟲病，而恙蟎叮咬符合承保範圍內的意外傷害，且系導致保險標的損失（即投保人死亡）的主要的、直接的原因，故保險公司不能免責，應承擔意外傷害保險責任。
（作者單位： 重慶市永川區人民法院）
閱讀更多 潮州市司法局 的文章
