苏苏90869

　　日常生活中我们听说过各种类型的肾病，肾病患者进行尿常规检查，通常会发现有血尿、蛋白尿甚至管型尿。对于肾病患者来说，尿蛋白几个+号是病情进展的直接提示。如果尿蛋白+号变少，是病情好转，治疗有效的提示，如果尿蛋白+号增加，提示肾功能进行性恶化。为什么肾病患者的尿蛋白总是降不下来呢?

　　肾脏由肾小球、肾小管和肾间质组成，人体的血液每天都要经过肾小球的滤过膜滤过，血液中的水、电解质和代谢废物可以自由通过肾小球滤过膜，滤出的绝大部分水分和部分电解质再经过肾小管回吸收，剩余的水分和代谢废物就形成了尿液被排出。血液中部分小分子蛋白质也可以通过肾小球滤过膜滤出，但又被肾小管完全回吸收，所以尿中测不到蛋白质，尿蛋白阴性。

　　肾病患者的肾小球滤过膜受损时，大量的蛋白质从血液中滤出，超出了肾小管的回吸收能力，蛋白质就随尿排出，形成蛋白尿。另外，如果肾小球滤过膜正常，但患者的肾小管受损，无法将正常滤出的蛋白质回吸收时，也会形成蛋白尿。肾小球受损导致的蛋白尿比较严重，而肾小管受损导致的蛋白尿比较轻微。但是蛋白质从肾小球漏出的越多，肾小管的负担就越重，大量的蛋白质会导致肾小管坏死。所以说，蛋白尿是肾小球损伤的结果，同时又是肾小管损伤的原因。一旦出现蛋白尿就需要引起重视，积极进行治疗，防止导致肾小管的不可逆损伤。由此看，肾病患者因为肾小球损伤或者是肾小管损坏，都会影响蛋白质的重吸收，而这些部位的损伤通常都是不可逆的，所以得了肾病，尿蛋白往往都会是阳性的，只是病情不同，发病部位不同，尿蛋白的+号多少不一样罢了。

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肾脏病的患者，从微量蛋白尿到大量蛋白尿程度虽有所不同，但降低蛋白尿是其共同的治疗目标之一，因为蛋白尿长期大量存在，肾脏功能会越来越差，甚至会发展为尿毒症。

降低蛋白尿，不仅仅依靠医生专业上的积极治疗，而且也需要患者的自身紧密配合。患者如果有下面这些错误行为，会导致蛋白尿降不下来。

㈠口味重，吃的咸

无论是高血压引起的肾损害，还是肾脏病引起的高血压，都会导致尿蛋白增多，所以要降低蛋白尿就要控制好血压。而日常生活中钠盐摄入过多会引起血压升高，比如炒菜放太多盐，喜欢吃腌制咸菜等。这是蛋白尿降不下来的原因之一。

㈡肥胖

肥胖是引起现在很多疾病的重要根源，比如我们熟悉的高血压、高血脂、高血糖，这些疾病控制不好，会造成肾损害，而且肥胖本身也会加重肾脏的负担，影响蛋白尿的水平。

㈢高血压

除了上面提到的钠盐摄入过多会引起血压高外，其他原因引起的高血压，都可能导致其靶器官－－肾脏的损害，从而产生蛋白尿。很多肾脏患者误认为降压药会使人产生依赖性，所以血压一下降，就立刻停用，其实这是错误的，因为血压波动过大，更容易损害肾脏，所以想要降尿蛋白的人要规律服用降压药。

如果您是肾脏患者，并且同样存在上述问题，一定要积极改善，才能降低蛋白尿，保护肾功能。

本期答主：苏红，医学硕士

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一、什么是蛋白尿：

尿液检查，出现下列任何一条，就是蛋白尿：

1、尿蛋白定性试验阳性，也就是常说的尿蛋白阳性；

2、尿蛋白定量＞0.15g/24小时；

3、尿蛋白/尿肌酐＞200mg/g。

如果尿蛋白定量≥3.5g/24小时称大量蛋白尿。

蛋白尿是肾脏病最常见表现，多数情况下，少量蛋白尿没有任何临床症状，通常是在尿常规检查时才被发现的，大量蛋白尿时可出现尿中泡沫增多。

尿蛋白阳性就意味着肾脏有损伤。一般来说，尿蛋白量越大，肾损伤就越严重。

二、蛋白尿的产生原因

肾脏由肾小球、肾小管和肾间质组成，人体的血液每天都要经过肾小球的滤过膜滤过，血液中的水、电解质和代谢废物可以自由通过肾小球滤过膜，滤出的绝大部分水分和部分电解质再经过肾小管回吸收，剩余的水分和代谢废物就形成了尿液被排出。血液中的部分小分子蛋白质也可以通过肾小球滤过膜滤出，但又被肾小管完全回吸收，所以尿中测不到蛋白质，尿蛋白阴性。

当肾小球滤过膜受损，大量的蛋白质从血液中滤出，超出了肾小管的回吸收能力；或者肾小球滤过膜正常，但肾小管受损，无法将正常滤出的蛋白质回吸收时，蛋白质就随尿排出，形成蛋白尿。一般来说，肾小球受损导致的蛋白尿比较严重，而肾小管受损导致的蛋白尿比较轻微。

此外，蛋白质从肾小球漏出的越多，肾小管的负担就越重，大量的蛋白质会导致肾小管坏死。所以说，蛋白尿是肾小球损伤的结果，同时又是肾小管损伤的原因，蛋白尿一定要控制，千万不要忽视蛋白尿。

常见导致蛋白尿的原因：

1、肾小球性蛋白尿：

肾小球滤过膜受损所致，是临床上最常见的蛋白尿，多见于原发性或继发性肾小球疾病，如急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、IgA肾病、膜性肾病、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、小血管性肾炎、糖尿病性肾病、病毒相关性肾病、肿瘤相关性肾病、肾淀粉样变性等。

2、肾小管性蛋白尿：

常见于各种原因所致的肾小管-间质病变，如药物性肾损伤、肾盂肾炎、间质性肾炎、反流性肾病、高尿酸性肾病、肾小管性酸中毒、重金属中毒、Fanconi综合征等。

3、溢出性蛋白尿：

最典型的为多发性骨髓瘤，该病为一种恶性度极高的恶性肿瘤，患者病变的骨髓产生大量的轻链蛋白等异种蛋白，从肾小球大量滤出并超过了肾小管的回吸收能力而形成蛋白尿。

4、生理性蛋白尿

正常非肾脏病人也可能出现蛋白尿，一般见于剧烈运动、严重感染、发热以及体位的改变等，往往是一过性蛋白尿，多见于青少年。

首先要明确诊断，然后根据蛋白尿的形成原因进行针对性治疗。

1、对微小病变性肾病、IgA肾病、膜性肾病等原发性肾小球肾炎，过敏性紫癜性肾病，以及由系统性红斑狼疮和系统性小血管炎等自身免疫性疾病导致的蛋白尿，一般使用激素治疗，或者合并使用免疫抑制剂治疗。

2、对糖尿病肾病、高血压性肾脏病、脂蛋白肾病、痛风性肾病、肥胖相关性肾病等全身性疾病导致的肾损害，应积极的控制血糖、血压、血脂、血尿酸等全身性疾病。

3、无论什么原因导致的蛋白尿，都可以使用沙坦类或者普利类降压药，除了降压作用外，二者都有降尿蛋白和保护肾脏的作用。但降尿蛋白和保护肾脏所需的用量要大于降压的用量。

四、尿蛋白控制不好的原因

有些类型的肾病比如微小病变性肾病，激素的治疗效果很好；而有些肾病比如局灶节段硬化性IgA肾病、狼疮性肾炎等，激素的治疗效果就比较差。

患者对激素的反应大致分为三类：

激素敏感：激素的治疗效果非常好，用药后很短时间尿蛋白便会下降甚至消失；

激素依赖：激素的治疗效果也很好，但激素的剂量递减到一定量时（一般2片左右）蛋白尿便会复发或加重，重新加量后又重复这个过程；

对激素抵抗者，可加用免疫抑制剂治疗。

2、糖尿病肾病：

糖尿病肾病早期小量的蛋白尿，还可以通过控制血糖和使用大量的沙坦类或者普利类降压药控制。但是，糖尿病肾病晚期大量的蛋白尿，除了继续加大沙坦类或者普利类降压药的用量外，目前没有更好的治疗方法。

3、肾脏以外的原因

如果患者同时合并有肾外疾病比如慢性呼吸道感染、慢性胆道感染、慢性尿路感染、高血压等，或者乱用药，或者不注意休息等，都可能导致尿蛋白难以控制。

4、有些肾脏病，比如多发性骨髓瘤、肾淀粉样变等，本身治疗效果就很差，目前就没有更好的治疗方法。可以尝试免疫抑制剂或者化疗药治疗。

李青大夫

30岁，肥胖高血压患者，血压高达260/130mmHg，突发嘴角流口水，上肢乏力10分钟缓解，立即住院治疗，诊断为恶性高血压，脑梗塞。小便化验微量白蛋白尿，肾穿刺提示有肾小球硬化（高血压引起的肾损害）。

高血压首先引起血管内皮损伤，其恢复可能达2年以上，不是血压控制正常了就好了，所以人们常常停停吃吃降压药物是非常有害的，血压波动对血管的损害大，导致蛋白尿长期不恢复正常，最终可能导致肾功能衰竭。

血压一直高，或者波动幅度大、不平稳，会攻击肾脏，时间长了，慢慢出现蛋白尿及心脑血管的损害。只有充分控制血压才能更好的降低蛋白尿。尽可能将血压降到130/80mmHg以下。