2018 年 10 月中旬《2018 中國心力衰竭診斷和治療指南》正式發佈。新版指南基於 2014 版指南在心衰的診斷與分類、預防、治療及綜合管理等方面做了重要的更新。筆者就兩者的 32 處更新細節進行了比對整理，供各位參考查看～
心衰的分類
2018 年心衰指南根據左心室射血分數 LVEF 值對心衰進行分類：
- LVEF<40% 為射血分數下降心衰（HFrEF）；
- LVEF ≥ 50% 為射血分數保留心衰（HFpEF）；
- LVEF 在 40%～49% 之間為射血分數臨界值心衰（HFmrEF）。
2014 年指南僅根據左心室射血分數（LVEF）分為射血分數下降心衰（HFrEF）和射血分數保留心衰（HFpEF）。
心力衰竭的診斷與評估
1. 慢性心衰診斷流程圖的更新
2018 年指南為了更方便的瞭解慢性心衰的診斷過程，特別設計了新的診斷流程圖（圖 1），2014 年指南沒有此方面的描述。
圖 1 慢性心衰診斷流程圖
2. 胸片的推薦等級上升
2018 年指南關於胸片（肺淤血、肺水腫、心臟擴大）作為輔助診斷手段的推薦，由 2014 的「IIa，C」上升至「I，C」。
3. 經胸超聲心動圖的補充
2018 年指南提出：在圖像質量差時，建議使用聲學對比劑以清晰顯示心內膜輪廓。超聲心動圖是目前臨床上唯一可判斷舒張功能不全的成像技術。2014 年指南沒有此方面的描述。
4. 經胸超聲心動圖關於 HFpEF 的參數變更
2018 年指南明確提出 HFpEF 主要的心臟結構異常包括：
- 左心房容積指數>34 ml/m2、左心室質量指數 ≥ 115 g/m2（男性）或 95 g/m2（女性）；
- 主要的心臟舒張功能異常指標包括 E/e'≥ 13、e' 平均值（室間隔和遊離壁）<9 cm/s；其他間接指標包括縱向應變或三尖瓣反流速度。
2014 年指南：左心室舒張功能不全的超聲心動圖證據可能包括 e' 減少 (e' 平均<9 cm/s)，E/e' 值增加 (>15)，E/A 異常 (>2 或<1)，或這些參數的組合。至少 2 個指標異常和 (或) 存在房顫，增加左心室舒張功能不全診斷的可能性。
5. 特殊檢查的增加
2018 年指南明確提出
- 心臟磁共振是複雜性先天性心臟病的首選檢查方法（Ⅰ，C）。
- 對於擴張型心肌病患者，在臨床和其他影像學檢查不能明確診斷的情況下，應考慮採用延遲釓增強，以鑑別缺血性與非缺血性心肌損害（Ⅱa，C）。
- 並提出心臟 CT、基因檢查、心肺運動實驗等檢查。關於心肌活檢不推薦用於心衰患者的常規評價（Ⅲ，C）。
2014 年指南沒有指出心臟磁共振作為輔助檢查的推薦級別，同時沒有關於心臟 CT 等特殊檢查的描述。
心衰的預防
生物標記物（BNP/NT-proBNP）篩查高危人群
2018 年心衰指南強調：
在心衰階段 A(前心力衰竭階段）及階段 B（前臨床心力衰竭階段），針對危險因素和無症狀性左心室收縮功能不全進行及早干預，推薦對心衰高危人群（A 群）進行利鈉肽（BNP/NT-proBNP）篩查及干預，可以大大預防或延緩心衰的進展。
2014 年指南心衰的診療大多數是從心衰階段 C 開始，沒有提及階段 A 及 B 的干預治療等方面。
2018 年指南明確提出限鈉（<3 g/d）有助於控制 NYHA 心功能Ⅲ～Ⅳ級心衰患者的淤血癥狀和體徵（Ⅱa，C）。
2014 年指南只提出限鈉對控制 NYHA 11I～IV 級心衰患者的充血癥狀和體徵有幫助，沒有給予明確的劑量。
2. 利尿劑的禁忌證提出
2018 年指南明確提出利尿劑的禁忌證為：
- 從無液體瀦留的症狀及體徵；
- 痛風是噻嗪類利尿劑的禁忌證；
- 已知對某種利尿劑過敏或者存在不良反應。
託伐普坦禁忌證為：低容量性低鈉血癥；對口渴不敏感或對口渴不能正常反應；與細胞色素 P4503A4 強效抑制劑（依曲康唑、克拉黴素等）合用；無尿。
2014 年指南沒有此方面的描述。
3. 託伐普坦
2018 年指南對託伐普坦有了明確的推薦級別（Ⅱa，B），對頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著，推薦用於常規利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者。每天常用劑量推薦為 15 mg。
2014 年指南只提出託伐普坦具有僅排水不利鈉的作用，伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著。每天常用劑量為 7.5～30 mg。
4. 利尿劑的不良反應處理
2018 年指南明確提出利尿劑的不良反應及處理措施：
- 包括電解質丟失（低鉀：血鉀 3.0～3.5 mmol/L 給予口服補鉀治療，血鉀<3.0 mmol/L 採取口服和靜脈結合補鉀，必要時經深靜脈補鉀；低鈉：血鈉<135 mmol/L 區別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，後者按利尿劑抵抗處理，若低鈉血癥合併容量不足時，可考慮停用利尿劑，低鈉血癥合併容量過多時應限制入量，考慮託伐普坦及超濾治療）；
- 低血壓（區分容量不足和心衰惡化，糾正低鈉及低血容量水平，若無淤血的症狀及體徵，應先利尿劑減量；若仍伴有低血壓症狀，還應調整其他擴血管藥物的劑量）；
- 腎功能惡化（利尿劑不良反應：聯合使用襻利尿劑和噻嗪類利尿劑者應停用噻嗪類利尿劑；心衰惡化；容量不足；某些腎毒性的藥物）；
- 高尿酸血癥（痛風發作時可用秋水仙鹼，避免用非甾體類抗炎藥）；
- 託伐普坦的不良反應（口渴和高鈉血癥。慢性低鈉血癥的糾正不宜過快，避免血漿滲透壓迅速升高造成腦組織脫水而繼發滲透性脫髓鞘綜合徵，偶有肝損傷，應監測肝功能）。
2014 年指南只提出有電解質丟失、低血壓和腎功能惡化的不良反應，沒有提出高尿酸血癥及託伐普坦的不良反應，更沒有明確指導如何治療。
5. ACEI 類藥物慎用指徵
2018 年指南 ACEI 類藥物慎用包括：
- 血肌酐>221μmol/L（2.5 mg/dl）或 eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2；
- 血鉀>5.0 mmol/L、雙側腎動脈狹窄為禁忌證。
2014 年指南提出血鉀>5.5 mmol/L；雙側腎動脈狹窄為慎用標準。
6. ARB 類藥物適應證與禁忌證
2018 年指南提出禁忌證：除血管神經性水腫外，其餘同 ACEI。2014 年指南禁忌證沒有明確指出。
7. ARB 類藥物種類推薦減少
2018 年指南：推薦坎地沙坦、纈沙坦、氯沙坦。
2014 年指南：推薦坎地沙坦、纈沙坦、氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、奧美沙坦。
8. ARNI 藥物推薦
2018 年指南將血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）列為（ⅠB）推薦。
2014 年指南沒有提出此內容。
9. β 受體阻滯劑禁忌證
2018 年指南關於 β 受體阻滯劑禁忌證更詳細：
- 心原性休克、病態竇房結綜合徵、二度及以上房室傳導阻滯（無心臟起搏器）；
- 心率<50 次/min、低血壓（收縮壓<90 mmHg）；
- 支氣管哮喘急性發作期。並提出靜息心率降至 60 次/min 左右的劑量為β 受體阻滯劑應用的目標劑量或最大耐受劑量。
2014 年指南只提出：伴二度及以上房室傳導阻滯、活動性哮喘和反應性呼吸道疾病患者禁用。且說明通常心率降至 55～60 次/分的劑量為 β 受體阻滯劑應用的目標劑量或最大可耐受劑量。
10. 伊伐佈雷定
2018 年指南提出要使患者的靜息心率控制在 60 次/min 左右，心率<50 次/min 或出現相關症狀時應減量或停用。
2014 年指南提出使患者靜息心率宜控制在 60 次/分左右，不宜低於 55 次/min。沒有提出何時停用或減量。
11. 洋地黃類藥物
2018 年指南明確提出禁忌證：
- 病態竇房結綜合徵、二度及以上房室傳導阻滯患者；
- 心肌梗死急性期（<24 h），尤其是有進行性心肌缺血者；
- 預激綜合徵伴房顫或心房撲動；梗阻性肥厚型心肌病；
- 且提出監測地高辛血藥濃度, 建議維持在 0.5～0.9 μg/L。
2014 年指南只提出心功能 NYHA I 級患者不宜應用地高辛。沒有提出監測血藥濃度這方面內容。
2018 年指南提出中藥芪藶強心膠囊治療心衰。
2014 年指南作為有爭議、正在研究、不能肯定的藥物提出中藥治療。
2018 年指南提出合用硝酸酯與肼屈嗪治療可能有助於改善症狀；磷酸肌酸等可以改善患者症狀和心臟功能等。
2014 年指南均作為有爭議、正在研究、不能肯定的藥物提出以上藥物。
2018 心衰指南 QRS 波時限 ≥ 130 ms。此外還提出左心室多部位起搏（常規雙心室起搏治療無效或效果不佳）和希氏束起搏（左室導線植入失敗等）在心衰治療中的作用。
2014 心衰指南 QRS 波時限 ≥ 120 ms。
15. 慢性 HFrEF 患者的治療流程
2018 年指南對初診 HFrEF 患者的給出了治療流程圖（圖 2），2014 指南沒有具體給出。
1. 急性心衰的分級
2018 年指南：將急性心衰患者分為 4 型：「乾暖」「乾冷」「溼暖」和「溼冷」，其中「溼暖」型最常見。
2014 年指南：主要有 Killip 法、Forrester 法和臨床程度床邊分級。
2. 急性心衰一般處理
2018 年指南：鎮靜：嗎啡可緩解焦慮和呼吸困難（Ⅱb，B），急性肺水腫患者可謹慎使用。
2014 年指南：鎮靜：主要應用嗎啡 (IIa，C)。
（1）血管擴張藥
2018 年指南：血管擴張藥（Ⅱa，B）在收縮壓>90 mmHg 的患者可使用。推薦烏拉地爾可用於高血壓合併急性心衰、主動脈夾層合併急性心衰的患者。重組人利鈉肽沒有說明使用時長。
2014 年指南：血管擴張藥在收縮壓>110 mmHg 患者通常可安全使用；收縮壓在 90～110 mmHg，應謹慎使用；收縮壓<90 mmHg，禁忌使用。沒有推薦烏拉地爾。重組人利鈉肽使用療程為 3 天。
（2）洋地黃類藥物
2018 年指南：洋地黃類藥物（Ⅱa，C）推薦。而 2014 年指南中沒有推薦。
（3）改善預後的藥物
2018 年指南：改善預後的藥物（Ⅰ，C）推薦，β受體阻滯劑在急性心衰患者中可繼續使用，但併發心原性休克時應停用。對於新發心衰患者，在血流動力學穩定後，應給予改善心衰預後的藥物。
2014 年指南沒有推薦。
難治性心衰的管理
控制液體
2018 年指南：合理控制 24 h 液體出入量，保持出量多於入量 500～1500 ml(Ⅰ，C)；床旁超濾治療，以減輕液體瀦留（Ⅱa，B)。
2014 年指南：控制液體瀦留是治療成功的關鍵 (I，B)。
2018 年指南對急性右心衰竭給出了治療流程圖（圖 3）。2014 指南沒有具體的流程圖。
心衰常見合併症的處理
1. 房顫的心室率
2018 年指南：心室率控制以減少運動和靜息時的症狀為目的，可以控制在 60～100 次/min，不超過 110 次/min。
2014 年指南：心衰患者合併房顫的最佳心室率控制目標尚不明確，建議休息狀態時低於 80 次/min，中度運動時低於 110 次/min。
2. 糖尿病
2018 年指南：建議二甲雙胍作為糖尿病合併慢性心衰患者一線用藥（Ⅱa，C），禁用於有嚴重肝腎功能損害的患者，因其存在乳酸性酸中毒的風險。
2014 年指南：伴嚴重腎或肝功能損害的患者不推薦使用二甲雙胍。
3. 高原心臟病
2018 年指南：確診後應儘快將患者下送至平原。一般治療包括吸氧、控制呼吸道感染、糾正右心衰竭。
2014 年指南：未提及。
心衰的管理
1. 心衰的綜合管理
2018 年指南中強調多學科團隊合作，實現以患者為中心的醫療模式，對患者進行整體治療，包括藥物、非藥物、營養、康復、心理、社會支持等各方面，並且長期隨訪，從而顯著提高治療效果，改善預後，降低心衰住院風險。
2014 年指南在綜合管理方面敘述較少。
2. 妊娠心衰的管理
2018 年指南增加妊娠心衰的管理，妊娠期間出現用藥適應證的 HFrEF 患者也推薦在密切監測下應用β受體阻滯劑（Ⅰ，C）；有體循環栓塞或心內血栓的患者推薦抗凝治療（Ⅰ，A）；
2014 年指南對心衰治療沒有針對妊娠做具體的描述。
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