宁波市疾病预防控制中心 李辉
慢性病是影响全球健康的最主要死因，成为各国政府高度关注的重大公共卫生和经济社会发展问题，如何实施慢性病有效防控管理成为一项世界性难题。作为一名基层疾病预防机构从事慢性病防制的工作人员，深切体会到临床与预防机构和人员亟需深入融合，联合开展慢性病发现、诊疗、干预与管理等，优势互补，共同承担全程全周期的慢性病健康管理。
近年来，宁波市在创新性推进慢性病综合防控管理模式方面进行了一些积极而有益的探索。自2013年着手架构慢性病防治医防整合“1+X”模式以来，完善了全市慢性病防治体系，发挥了综合性医院技术支撑作用，推进了慢性病防治取得了一定的成效。在“1+4+1”基础上，成立宁波市“1+7+1”慢性病医防整合机构体系。宁波市及其所辖的10个县（市、区）均建立由疾病预防控制机构牵头，综合性医院为支撑的“1+X”慢性病防控管理模式。疾病预防控制机构与综合性医院“牵手”共同防控慢性病，有效整合区域内“医”与“防”的力量，构建起以疾病预防控制机构为主体、综合性医院为支撑、城乡社区卫生服务机构为基础的慢性病三级防控服务网络。这一做法巳受到国家卫生计生委的高度关注，2015年3月4日《健康报》曾作了专门报道。在近几年进行了机制深化和内涵提升，并且入选国家慢性病综合防控示范区案例。主要做法如下：
一、强化医防整合，全国首创慢性病“1+X”防治模式
一是制订规划，政府发挥主导作用。2013年7月，宁波市政府制定下发《宁波市慢性病防治工作规划（2013-2016年）》，重点强调要构建政府主导、部门合作、全社会参与的慢性病防控工作机制，提出将健康融入各项公共政策的发展战略。2014年5月，以市政府新闻办名义召开新闻发布会通报了全市慢性病防治情况。12月又以市政府名义下发了《关于开展区域医疗机构联合体试点工作的实施意见》文件，通过探索区域医疗协同、医疗服务一体化管理模式，使居民尤其慢性病患者能就近享受便捷、优质、连续的基本医疗服务。
二是医防整合，创新性建立“1+X”管理模式。即成立1个市慢性病预防控制中心，挂靠在市疾病预防控制中心，牵头统筹全市慢性病防治业务管理工作。以市级综合医疗机构为依托，成立4个临床指导中心分别为市心脑血管病防治临床指导中心、市糖尿病防治临床指导中心、市口腔疾病防治临床指导中心和市肿瘤防治临床指导中心，通过竞争性形式分别挂靠在2家市级综合性医疗机构。又成立1个市精神疾病防治临床指导中心，挂靠在市康宁医院，形成了“1+X”的慢性病综合管理模式。2017年宁波市慢性病防治临床指导中心由4个增加到7个，新增宁波市脑血管病、骨质疏松、呼吸系统疾病防治临床指导中心，挂牌时间为5年。进一步适应了新形势下慢性病防控的需求，丰富了慢性病防控新内涵。
三是明确职责，逐步完善运行机制。通过“1+X”模式，创新性开展慢性病综合防治管理工作。各中心挂牌周期为三年，市卫生局每年提供专项经费20万元，各单位至少1:1配套经费，并明确了各中心的工作定位和职责，建立工作例会和考核评估制度。
二、强化属地管理，构建慢性病社区健康服务模式
一是属地管理，开展契约式家庭医生制服务。宁波市从2011年起，在浙江省率先开展契约式家庭医生制服务试点。2017年底，全市参与签约家庭医生3764人，签约重点人群76万，提供签约居民就诊达1348万人次，提供出诊8.1万次、有序转诊3.3万人次、预约大型医疗设备检查1.2万人次。全市共建立规范化电子档案680.6万人份，建档率达到87.0%。
二是全省率先，推广慢性病自我管理。在全面推进慢性病社区综合防治过程中，利用属地化管理的优势，在浙江省率先推广慢性病自我管理小组和干预新技术试点工作，实现与家庭医生式服务模式及社区慢性病健康管理有效整合。目前全市共有高血压、糖尿病自我管理小组439个，对改变慢性病患者自身生活行为、改善躯体和心理健康状况具有较好的效果。
三是深入社区，注重对基层人员业务培训。为有效提升基层人员慢性病防治专业技术水平，也为双向转诊奠定基础，市慢性病预防控制中心组织市级慢性病临床防治专家，深入到社区卫生服务中心，开展慢性病随访管理、社区医生座谈、疑难病例讨论等诊疗指导和技术下乡活动，全方位调动了临床专家在慢性病防控中的工作积极性。并创新性开展全市基层全科医生慢性病规范化诊疗培训班，广大基层单位的社区医生得到专业化、精细化的培训。
三、强化综合管理，全市慢性病防控初显成效
一是纵横结合，“1+X”慢性病管理模式得到进一步推进。在横向面，各慢性病防治指导机构，发挥各自技术优势，联手开展项目合作、团队指导等方面慢性病防治工作，帮助解决基层慢性病社区综合防治中的技术问题。在纵向面，上下联动有力地推动了重大公共卫生服务项目的落实和慢性病综合防控示范区创建。重大公共卫生项目如适龄儿童窝沟封闭学校覆盖率100%，实际封闭达4.5万余人，城市癌症早诊早治对2.1万余居民完成癌症高风险评估和临床筛查。截至2016年底，全市实现国家级（省级）慢性病防控示范区全覆盖，国家级示范区覆盖率达80%。日前，宁波市巳被选为国家首批慢性病综合防控示范市创建试点城市，正在开展示范市创建工作探索。
二是重抓项目，患者及高危人群的发现和管理进一步规范。以基本公共卫生服务慢性病管理项目为抓手，截止2017年底，全市共管理65岁以上老年人54.1万人，高血压病人79.2万人，高血压规范管理率和控制率分别达到64.9%和58.2%；糖尿病病人22.2万人，糖尿病规范管理率和控制率达到65.5%和56.4%。
三是积极探索，各地慢性病防控亮点进一步显现。各县（市、区）根据自身实际，积极探索慢性病防控新路径。鄞州区为每个社区卫生服务站配备专职公共卫生医生，建立健康管家队伍，实现慢性病专业化管理；海曙区在社区卫生服务中心开设中医内科，开展慢性病中西医结合防治一体化服务；北仑区将体育健身场所渗透到社区、企业、学校等基层单位，大大提高市民的健身意识；慈溪市实施健康教育优先策略，着力打造全方位、立体式的健康宣教网络；余姚市打造全科疾控团队，强化基层慢性病的综合指导；宁海县大力建设居民户外运动基地，为市民提供丰富便捷的户外健身资源。
四是数据共享，信息化管理助推慢性病管理进一步高效开展。为提高慢性病防治水平，基于数据的共采共享，采用“一次采集、多方利用”的原则，全市构建起基于人口健康信息平台的慢性病智能直报系统，内容包括区域慢性病数据中心、慢性病和死因监测报告、HIS系统整合、慢性病管理协同服务等。今年3月27日，实现国内首家慢性病智能平台直报系统，形成了一套基于信息化的慢性病和死亡登记报告管理工作规范和方案，在标准引领，医生减负，杜绝漏报，建立了真正意义上基于人口健康信息平台的“省-市-县”三级慢性病直报系统，极大地提高了大数据利用和分析决策信息化程度，提供了具有很高的可复制、可推广的“宁波模式”。
来源 第九届中国慢病管理大会征文汇编
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