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提起惡性心律失常，無論年資多高的臨床醫生心肝都得「顫一顫」，因為它可以短時間內引起血流動力學障礙，導致患者暈厥甚至猝死。這就像突然吹響了衝鋒陷陣的號角，要求醫生必須像訓練有素的士兵一樣反應敏捷。
只有迅速識別並果斷處理各種惡性心律失常，才能打贏這場生死之戰。下面我們就將介紹臨床常見惡性心律失常的特點及應對之策。
01
心室顫動
心室顫動是由心室許多並行的異位起搏點同時放電引起，導致心室不規則快速抽動，心室率 350-450 次/分（圖 1A）。
這時的心室就像「一個裝滿蠕蟲的袋子」，快速、無效、毫無規律的抽動，心電描記上沒有任何可識別的 QRS 波群（圖 1B）。
心臟失去了機械泵功能，無法維持有效的血流動力學，病人將直面死亡威脅，軍情可謂十萬火急!
圖1
A 圖示心室多個異位起搏點同時放電，引發心室不規則、快速抽動。
B 圖示各種不同形態的室顫，但共同特徵為心電描記上沒有任何可識別的QRS波群。
處理
1. 應儘早 CPR：規範、及時、高質量的 CPR 是搶救成功的關鍵！
2. 儘早電覆律。一旦取得除顫儀，立即以最大能量（雙相波 200J，單相波 360J）非同步直流電覆律。
3. 實施至少 2 分鐘 CPR 和 1 次電覆律後室顫仍持續，可靜推腎上腺素 1 mg，之後再次電覆律。
4. 對 CPR、電覆律、腎上腺素均無效時，可靜推胺碘酮，之後再次電覆律。
5. 無胺碘酮或不適用時，可選擇靜推利多卡因。
6. 室顫終止後應進行復蘇後處理，並及時糾正室顫的病因和誘因。
02
心室撲動
心室撲動是心室異位起搏點以 250～350 次/分的速率快速放電引起的，一系列快速、形態相似的平滑正弦波是其顯著特點（圖 2A）。
需要注意的是，室撲很少自行恢復，幾乎不可避免演變成室顫（圖 2B）。
圖2
A 圖示室撲發作時心電描記顯示一系列連續平滑的正弦波；
B 圖示室撲演變成室顫的過程。
處理
室撲往往難以持久，很快惡變成室顫，故處理方法基本和室顫相同。
TIPS：
室顫室撲時，須分秒必爭！
CPR 和電覆律是首要任務，藥物治療是第 2 位的！
03
室性心動過速
室性心動過速是由心室異位起搏點突然起搏引起，室率約 150-250 次/分，特徵為連續、巨大、畸形的寬 QRS 波群（圖 3A）。
室速發作期間，竇房結仍然起搏心房，心房和心室均有獨立速率，即「房室分離」。正因為「房室分離」，偶爾會發現 「心室奪獲波」和「室性融合波」（圖 3B），據此可明確室速診斷，也可與室上速伴差傳相鑑別。
室速包括持續性單形性室速（圖 3A）、尖端扭轉性室速（圖 3C）、多形性室速、紊亂性室速等多種類型。
其中，尖端扭轉性室速是一種伴有 QT 間期延長（校正 QT 間期女性＞480ms，男性＞470ms）的特殊類型室速。
有反覆發作和自行終止的特點，也可蛻變為室顫，臨床多表現為反覆發作的阿斯綜合徵。
「尖端扭轉性」指一連串室性波群的主波正負方向連續不斷變化，心電描記的外形酷似一條扭曲的絲帶（圖 3C）。
圖3
A 圖示一個高度興奮的心室異位起搏點突然引起一系列快速、寬大畸形的 QRS 波群。
B 圖示室性融合波，據此可明確室速診斷。
C 圖示尖端扭轉性室速。
處理
1. 血流動力學不穩定的持續性室速患者應立即電覆律。
2. 血流動力學穩定的持續性室速患者，可首先應用抗心律失常藥物，也可電覆律。抗心律失常藥物首選靜脈胺碘酮，採用負荷量加維持量，連續用藥 3～4 天。
靜脈用藥當天應開始口服胺碘酮片，起始劑量 200 mg tid。胺碘酮無效或不適用時，可考慮靜推利多卡因。
3. 出現室速風暴時，可聯合應用胺碘酮和 β 受體阻滯劑（美託洛爾、艾司洛爾）。
4. 反覆室速患者應注意及時糾正電解質紊亂。
5. 最佳藥物治療後仍反覆室速的血流動力學不穩定患者，應考慮植入左室輔助裝置或體外生命支持裝置。
6. 發生尖端扭轉性室速的患者，首要措施是尋找一切可引起 QT 間期延長的藥物並糾正相關因素。
7. 發作頻繁且不易自行轉復的尖端扭轉性室速患者，可緩慢靜推硫酸鎂。
8. 尖端扭轉性室速患者應積極補鉀，維持血鉀濃度在 4.5 mmol/L～5.0 mmol/L。
TIPS：
當室速與室上速伴差傳短時間難以鑑別時，立即按照室速處理。
04
預激合併房顫
預激和房顫若單獨發生，並不可怕；一旦同時出現，就像「乾柴」遇到「烈火」，後果很嚴重！
心電圖特徵
1. P 波消失，代之以小 f 波；
2. RR 間期絕對不等，心室率快而未經治療者，心室率大多＞180 次/分；
3. QRS 波為融合波，極性不變，形態基本一致（圖 4）。
預激合併房顫的心電圖需與室速鑑別：若發現少數經房室結下傳的窄 QRS 波群，或在寬 QRS 波群中尋找到 δ 波，均有助於明確診斷。患者若有顯性預激的竇性心律心電圖，也可明確診斷為預激合併房顫。
預激合併房顫會導致心室的快速不規則收縮，影響射血功能，又極易誘發室速、室顫，臨床醫師需高度警惕，及時處理。
處理方法
1. 若血液動力學不穩定且短時間內不能自行終止，應首選同步電覆律。起始電量 100～200 J（雙相波），200 J（單相波）。
一次復律無效，應緊接著再次復律（最多 3 次）。再次復律應增加電量，最大可用到雙相波 200J，單相波 300 J。
2. 若血流動力學尚穩定，可使用胺碘酮或普羅帕酮嘗試藥物復律，但效果一般不理想，無效時應儘早電覆律。
3. 禁用洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑，因這些藥物可導致經旁路前傳增加，心室率進一步增快。
4. 復律後建議患者接受射頻消融治療。
05
病態竇房結綜合徵
定義：病態竇房結綜合徵（Sick Sinus Syndrome，SSS）是由於竇房結功能障礙和室上性（心房和交界區）異位起搏點反應遲鈍和功能失調，異位起搏點因脫逸機制失常而不能行使代償起搏功能。
SSS 常表現為顯著竇緩或反覆發作的竇性阻滯或竇性停搏（圖 5A）。
SSS 也可能發展為間歇性室上速（有時甚至為房撲或房顫），發作間歇夾雜著竇緩，這就是「快慢綜合徵」（圖 5B）。
處理方法
1. 症狀性心動過緩應儘早實行起搏治療。
2. 嚴重竇緩、竇性停搏患者可靜推阿托品提升心率。
3. 多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素可用於阿托品無效或不適用者，也可用於起搏治療前的過渡。多巴胺可單獨使用，也可與腎上腺素合用。
06
完全性房室傳導阻滯
完全性房室傳導阻滯是指竇性節律的心房衝動被完全阻滯，無法下傳心室，而阻滯水平以下的異位起搏點脫逸以其固有頻率起搏心室（圖 6）。
完全性房室傳導阻滯若心室率極慢，患者可能會因腦供血不足而失去知覺，發生「阿斯綜合徵」而危及生命。
處理方法
2. 應用多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素提升心率，也可用於起搏治療前的過渡。
4. 阿托品不宜用於完全性房室傳導阻滯伴室性逸搏的患者。
TIPS：
嚴重緩慢性心律失常首先應儘早起搏治療，其次才是應用藥物提升心率。
來源 | 網絡
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