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寫在前面
不少朋友問Figo，投保時沒有如實告知，或者帶病投保撐過兩年，到底能不能賠？兩年「不可抗辯」條款到底怎麼用？
相信這個問題，不僅困擾許多的保險消費者，同樣也困擾許多的業務員。今天，Figo就花這篇文章的時間，為大家深入剖析一下。
這裡討論的主要是重疾險。
首先表明觀點，Figo不支持不如實告知投保！原因很簡單，這樣操作會有理賠糾紛！是在給理賠埋雷。作為投保人，應當本著「最大誠信」原則進行投保。
個別沒有底線的業務員，為了佣金或業績考核，忽悠投保人隱瞞告知，或沒有履行好說明義務，沒有做好風險提示。
以上代理人的行為發生的法律後果，由保險公司承擔，保險經紀人獨立承擔法律責任，但最終，依然會追責到業務員個人。
也有個別客戶，或是不知道如實告知的重要性，沒有仔細閱讀健康問卷或投保詢問。或者是存在僥倖心理，故意不如實告知。
但出險時，能否真正得到理賠？
這要打一個大大的問號！
到底能不能賠？
首先，探討第一個問題：帶病投保兩年後，到底能不能賠？
帶病投保，要看是帶的什麼病，嚴重程度如何。
若是一般的既往症，比如慢性胃炎、膽結石、腎結石、甲狀腺結節、乳腺結節等情況。可能自己也不重視，醫生也沒有建議進一步檢查和治療。
若沒有告知，投保重疾險超過兩年後，新發生了重疾責任。Figo認為是有可能得到理賠的，為何？
主要還是根據保險法第十六條第三款，合同成立兩年後，保險公司就喪失合同解除權，發生保險事故的，就應當賠付。
此外，根據司法解釋（二）第八條，保險公司以不如實告知為由拒賠的，首先需要解除合同。而合同成立超過兩年，保險公司就喪失了前款規定的合同解除權。也就是不想賠也得賠。
這就是兩年「不可抗辯」條款的使用方式和觸發原理。
第二種情況，若是投保前發生的疾病，已經符合了合同定義的某一種重疾標準，則很可能是無法理賠的。
為何？商業保險保障的是不確定的風險。而這種情況，是確定會賠付的，就不屬於可保範圍。合同一開始就沒有成立的基礎。且投保人明顯是故意騙保，嚴重違背了誠實信用的原則。
因此，保險公司依然可以解除合同，並拒絕賠付。
哪些情況會被拒賠？
若我們投保是，存在不如實告知，可能有以下幾種情況，保險公司可以合理地拒賠，甚至解除合同。
等待期出險
等待期內發生重疾，一般的重疾險都會拒賠，並結束合同，通常是退回保費處理。
若等待期內發生輕症、中症呢？有的產品可能也會拒賠、結束合同、退回保費。
而有的產品沒有做輕症/中症方面的規定，則我們自然可以傾向於消費者利益的理解，那就是本次拒賠，該輕症/中症免責，後續的其他責任繼續有效。
合同成立兩年內發生解除合同事由
誰能保證自己買了保險，兩年內一定不出問題？個體疾病的發生，經常是出乎預料，無法預測的。
兩年內若發生重疾，保險公司可以因投保人確實存在不如實告知，影響了承保或提高保費為由，解除合同並拒賠，是非常合理的操作。
或者，若重疾合同成立兩年內，保險公司調查出（如抽檢、理賠調查），投保前沒有如實告知，影響到核保或加費的，也可以此為由解除合同。
發生的事故不符合保險責任
比如所患疾病屬於重大疾病之外的其他重大疾病，合同條款中沒有符合的病種定義；
或發生的疾病屬於一般程度疾病，未達到重疾險合同中疾病的定義標準。
舉個栗子，某客戶買了某公司重疾險，發生了冠狀動脈支架手術，但這款保險病種中沒有這項責任，則無法理賠。
屬於責任免除
比如：通常的重疾險，會有八九項責任免除條款。就算是過了兩年，首次發生了重疾，但若符合責任免除的情況，依然是會被拒賠的。
▲X夏人壽XX重疾險 責任免除
投保前已經發生保險事故的
還有的人，在買保險之前就已經發生了合同約定的某種重疾，已經達成了理賠條件，那麼這個合同在一開始簽訂的時候，就無法滿足合同成立的條件！也無法滿足合同約定的「確診初次罹患重大疾病」的要求。
因為這最少也是第二次罹患重大疾病了！嚴重違背了最大誠信原則，這種情況一經發現，保險公司可能會以此為由解除合同；且不受兩年不可抗辯條款的限制。
誠實信用 VS 不可抗辯
根據保險法第五條：保險活動當事人行使權利、履行義務應當遵循誠實信用原則。
而保險合同作為一種法律合同，訂立的基礎就是誠實信用，不論是保險公司違反誠實信用，還是投保人違反誠實信用，保險合同的效力就可能受到影響。
在Figo看來，「誠實信用」原則才是保險法中的“尚方寶劍”，適用性是更為普遍和基礎的。兩年「不可抗辯」原則，是特殊情況下才適用的，有具體的要求和嚴苛條件限制，切莫拿來當做不如實告知的“免死金牌”。
第十六條 訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知 。
投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。
前款規定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。
如保險法第十六條第二款規定，投保人未如實履行告知義務，足以影響承保或提高保費的，保險人有權依法解除合同。
第十六條第三款規定的解除合同權，有兩個時間限制：一是在合同成立兩年內；二是在知道事由的三十天內。
超過兩年，保險公司自然無權解除合同，新發生保險事故的，保險公司應該賠付。
或者雖然在兩年內發生瞭解除合同事由，但保險公司超過三十天還未行使權利，則自動喪失合同解除權。
遇到這樣的情況，咱們確實是有機會爭取到理賠的。當然，這不是故意不如實告知的理由，更不該惡意利用進行騙保。
下面，Figo直接上幾則理賠糾紛的法院判例。咱們一起分析下，不如實告知，合同生效兩年內發生重疾的、或投保前已經發生重疾的，保險公司會如何賠付。供大家參考！
法院判例1
安徽省六安市中級人民法院（2014）六民二終字第00373號民事判決書
王立國訴中國太平洋人壽保險股份有限公司六安中心支公司人身保險合同案
非首次發生保險事故，合同一開始就無效，且存在騙保行為
基本案情
2009年1月，王立國向保險公司購買了終身壽險（分紅型）及附加重大疾病保險，各8份。到2012年，繳納了4年保費。
2013年初，王立國申請理賠。2013年1月25日，保險公司解除合同，拒絕理賠。
涉案投保單中健康告知事項部分，最近五年是否或正在“接受診療、手術、住院、藥物治療”，相應的回答欄中選擇為“否”；
是否曾有下列症狀、曾被告知患有下列疾病或因此接受治療：“腎炎、腎病綜合症、腎功能異常、尿毒症……”，相應的回答欄中選擇為“否”。投保人聲明處有王立國簽名。
2005年，安徽醫科大學病案記載王立國經診斷為慢性腎功能不全，慢性腎小球腎炎。
2007年，武警安徽省總隊醫院病案記載：王立國經診斷為慢性腎功能衰竭尿毒症期，慢性腎炎，進行血液透析。
2007年，六安市人民醫院病案記載：王立國經診斷為慢性腎衰竭尿毒症期，慢性腎炎，腎性高血壓，脂肪肝。
2012年，金寨縣人民醫院病案記載：王立國經診斷為慢性腎臟疾病5期，慢性腎炎，腎性高血壓，腎性貧血；
同時病史記載“患者2年前因乏力在省立醫院發現腎功能異常，當時已是尿毒症期，給予插管透析並給予動靜脈內瘻術，術後給予維持性血液透析，一年前來我院血液透析，每次超濾5kg，一週兩次”。
王立國提供的證據有：
1、保險合同、理賠決定通知書、保費交納發票；
2、住院病歷；
3、證人證言。
保險公司提供的證據有：
1、投保單、投保提示書、保險單；
2、2005年、2012年王立國病歷；
案件焦點
在重大疾病保險合同中，投保人隱瞞已構成保險事故的病情投保，並於保險合同成立二年後以患有該疾病向保險公司申請理賠，是否能得到法律的支持？
一審判決
六安市金安區人民法院經審理認為：涉案保險合同已依法成立並生效，雙方應依約全面履行義務。保險合同中的“保險責任”“責任免除”屬於格式條款，保險公司對其中的免除責任條款應當依法作出明確說明。
現保險公司未提供證據證實其履行了告知義務，故上述條款不具有效力。保險公司辯稱“被保險人在投保前已經患有疾病，並且在投保時並未如實告知，保險人不應承擔賠付責任”，因證據不力，不能成立。
王立國要求賠付8萬元，未超出保險金，應予以支持。根據《中華人民共和國保險法》第十六條規定，自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同。保險合同自2009年1月20日成立，至今已超過二年，保險公司主張解除合同，於法有悖，不應予以支持。
依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十六條、第十七條的規定，判決如下：
一、被告於本判決生效之日起十日內賠償原告重大疾病保險金80000元；
二、確認雙方簽訂的終身壽險（分紅型）保險合同繼續有效，原告不再交納以後各期保費。
二審判決
一審宣判後，被告（保險公司）提出上訴。六安市中級人民法院經審理認為：
依據《中華人民共和國保險法》第十六條的規定，訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。
本案中王立國在2009年投保時簽名確認的患病記錄回答不屬實。王立國在投保前患有尿毒症，該情況不符合保險事故發生的不可預料性；
本案保險合同約定保險責任範圍為被初次診斷為患有合同約定的重大疾病，王立國的病情並非是在保險合同成立之後被初次診斷，不符合保險責任賠付情形。尿毒症屬保險賠付情形，投保人未如實告知，保險公司有權解除。
另外，根據《最高人民法院關於適用〈中華人民共和國保險 法〉若干問題的解釋（二）》第九條第二款的規定，保險人因投保人、被保險人違反法定或者約定義務，享有解除合同權利的條款，不屬於免除保險人責任的條款。
王立國因違反作為投保人的如實告知義務，故其主張保險公司未對免責條款盡到明確說明義務之理由，不能成立。
同時，本案保險合同成立於現行保險法實施之前，依據《最高人民法院關於適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（一）》第五條第（三）項的規定，本案保險公司二年解除權期限應自2009年10月1日起算。
另外，依王立國申請理賠的2012年5月金寨縣人民醫院病案記載，王立國在兩年前被確診為尿毒症及進行透析，其主張的保險事故發生的時間距雙方於2009年1月簽訂保險合同不足二年，距2009年10月1日則更近。
故依法保險公司也可以解除合同。
此外，2007年武警安徽總隊醫院病案是對病情治療的直接記載，證明力應當高於2012年金寨縣人民醫院病案記載中的病史記錄部分。
因此，該案的保險事故發生在保險合同成立前，既不適用在合同成立二年後保險公司不得解除的規定，也有違保險事故的不可預料性，本案保險公司解除合同符合法律規定，應予支持。
綜上，一審判決認定事實與適用法律均有錯誤。據此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項、第一百七十五條的規定，判決如下：
一、撤銷六安市金安區人民法院（2014）六金民二初字第00366號民事判決；
二、駁回王立國的訴訟請求。
法官後語
在重大疾病保險合同中，投保人隱瞞已構成保險事故的病情投保，並於保險合同成立二年後以患有該疾病向保險公司申請理賠，法院不應予以支持。
帶病投保，經常發生在保險糾紛中，“二年解除期限”成為此類案件關注的重點。
目前，在審判中，對此尚沒有較為清晰、統一的認識，直接以合同滿二年支持理賠的較多。
一些投保人也是以此為盾，抱有僥倖甚或惡意。整體情形不免有惡性循環之嫌。然而，審判解釋的專業化、精細化，不能淪為一般公眾理解的簡單與直觀。
本次審理，首先對涉案條款（《中華人民共和國保險法》第十六條第三款）進行嚴謹細緻的文義分析，將其置於完整條文（共七款）中進行定位解讀，並以保險法的相關條文及整體規定進一步檢驗、確定擬釋義的合法性空間。
其次立足於審判實踐本身，對案件事實與法律釋義進行互動論證，更深層次的解讀、把握二者之間的關係。
同時，在整個過程中，以《中華人民共和國保險法》的基本價值為旨歸，確保個案自身的合法性、正當性，亦考量可能的社會示範效應。最終認定，本案的帶病投保理賠不應予以支持。
法院判例2
山東省高級人民法院（2016）魯民再15號
投保前已發生保險事故，兩年後再次出險賠付嗎？
基本案情
投保人周某某，於2006年11月17日為隋某某投保了重疾險。2011年9月21日，周某某向保險公司申請理賠，這是顯然過了兩年的。
但是經查得知，被保險人隋某某於2006年8月25日、2008年11月8日、2009年4月7日，分別住院，均被診斷為心肌梗死。
判決結果
本院認為，保險法第十六條第三款“自合同成立之日起超過兩年，保險人不得解除合同”，是指保險人不得解除合同的前提，是自合同成立之日起兩年後新發生保險事故。
本案中保險合同成立時保險事故已經發生，且在保險合同成立的兩年期間內，又因同樣的保險疾病兩次住院治療，周某某均未及時申請理賠。
直至2011年9月21日才向人壽保險榮成支公司申請理賠，其主觀故意明顯，其行為也違背了最基本的誠信原則，該情形不屬於保險法第十六條第三款的適用範圍。
因此，周某某引用該條款以不可抗辯期已過為由，要求保險人對該項隱瞞的事故給付保險金，本院不予支持。
法院判例3
京鐵民（商）初字第1017號
未如實告知，解約拒賠的典型案例
基本案情
被保險人馮某2013年3月25日購買保險，主險為平安護身福終身壽險（分紅型），附加長險為護身福重疾險、護身福意外險、豁免保費重疾險，其中護身福重疾險基本保額為12萬元。購買保險時，健康告知全勾選為否。
2014年6月24日，突發疾病住院，被診斷為腦梗死，出院後提起理賠申請。保險公司解除合同並拒賠，客戶發起訴訟。
經查明，原告（被保險人）住院病案中，兩次明確記載了既往病史。高血壓病史8餘年，未規律服藥，血壓未規律檢測；並記載了個人吸菸史30餘年，每日20支左右；飲酒30餘年，每日二兩不等。
判決結果
認定原告因過失未履行如實告知義務，駁回原告的訴訟請求。
法院判例4
安商初字第00500號
兩年內出險，拖過兩年，依然不適用兩年不可抗辯
基本案情
李榮林2012年5月2日，在平安人壽投保了重疾險。2015年5月20日，因尿毒症申請理賠。
經查，早在2012年3月，李榮林就已經在醫院就醫，被確診為慢性腎功能不全失代償期。在2012年到2013年4月的一年間，更是反覆住院，最後迅速發展為慢性腎衰竭尿毒症期。
李榮林在2013年4月發病，這是在保險合同成立後兩年內，而在2015年5月20日才申請理賠，此時距離保險合同生效已經三年。
判決結果
保險事故顯然發生在其投保後的兩年內（2014年5月5日前），故平安人壽公司有權解除保險合同，被保險人李榮林以保險法第十六條第三款進行抗辯，法院不予支持。
Figo總結
看過以上案例，相信大家對於兩年「不可抗辯」條款的實際操作，會有更加深入的認識。
兩年「不可抗辯」有其特殊的法律適用情景，有利於保護投/被保險人的合法權益。但不應該成為部分客戶故意不如實告知，甚至是故意騙保、逆選擇的保護傘。
妄圖隱瞞真相或者自欺欺人，很有可能會自食惡果。保險合同的簽訂，應當基於雙方最大的善意和誠信，才能得到法律的最大保護。
若法律淪為部分別有用心之人，謀取非法利益或不合理利益的工具，肯定也是違背了法律制定的初衷，對於其他誠實的投保人，也是極大的不公平。
如果你已經遇到這樣的情況，若是有業務員未履行說明義務和提示的義務，咱們也可蒐集證據，要求保險公司承擔相應的法律後果。
若未如實告知的疾病，程度比較輕微的，建議選擇補充告知進行核保；
若未告知疾病嚴重，補充告知無法承保的，可以追究業務員及保險公司責任，申請全額退保費，以保護自身的合法權益。
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