我國的醫保十分複雜，雖然我們每個人都用過，但是如果讓大家講清楚醫保都保什麼、如何報銷，恐怕沒有幾個人能夠說清楚。
這樣也導致了大家對自身保障缺口缺乏足夠的認知，也就不能夠正確的配置商業保險。
今天就通過一篇文章，對社會醫療保險進行一下拆解分析，幫助您搞清楚醫保政策。主要內容如下：
- 我國的醫療保險體系現狀及沿革；
- 理解醫療保險的幾個關鍵詞；
- 醫保控費制度；
一.我國的醫療保險體系現狀及沿革
我國現行的醫療保險體系由三大部分構成：
其實，這三者正式運行的時間都不長：
1、目前這種社會統籌與個人賬戶相結合的城鎮職工基本醫療保險制度，是在1998年才正式建立的；
2、針對農村戶籍人口的新型農村合作醫療，直到2003年才正式建立；
3、覆蓋城鎮非就業人口的城鎮居民基本醫療保險，是在2007年才開始試點的；
在此之前，國家實行的是針對國家公職人員及企業職工的公費醫療和勞保醫療，而農民能夠獲得的社會醫療保障極為有限。
雖然醫保制度運行時間不長，但是發展卻十分迅速。我國的醫保參保率從2009年開始不斷提高，到2011年達到了90%；到2017年底，已有約13.5億人參加了基本醫療保險，基本實現了全民醫保。
同時，我國醫保制度還在不斷的發展過程中。按照國家的統一規劃，未來三大基礎醫療保險將會合併為統一的城鄉居民醫療保險，推動我國醫療保障進一步完善。
二.理解醫療保險的幾個關鍵詞
雖然醫療保險制度極為複雜，但是隻要掌握了其中幾個關鍵詞，就可以按圖索驥，理清其中的脈絡。
1 兩個賬戶：個人賬戶與統籌賬戶
醫保分為兩個賬戶：個人賬戶和統籌賬戶。
個人賬戶：是個人的私有賬戶，可以理解為自己的錢，存儲在一個被指定的地方。在大部分地區，這個賬戶中的錢是專門用來看病、買藥的。並且，很多地方的醫保自費部分都是先扣個人賬戶，個人賬戶扣完之後，才需要你再付現金。
統籌賬戶：賬戶中的錢歸入醫保統籌基金，由醫保管理部門統籌使用，用於參保人員的醫療費用報銷，這部分錢才是真正意義上的醫療保險。
以北京為例：
個人繳納的全部及單位繳費的一定比例，進入了個人賬戶；
單位繳納的部分、絕大部分進入了統籌賬戶；
單位繳納的費用具體有多大比例進入個人賬戶，各個地方均不同，以北京市為例：
1、不滿35週歲的職工按本人月繳費工資基數的0.8%劃入個人帳戶；
2、35週歲以上不滿45週歲的職工按本人月繳費工資基數的1%劃入個人帳戶；
3、45週歲以上的職工按本人月繳費工資基數的2%劃入個人帳戶；
4、不滿70週歲的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4.3%劃入個人帳戶；
5、70週歲以上的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4.8%劃入個人帳戶；
2 兩線一比例：起付線、封頂線和報銷比例
以北京城鎮職工醫保報銷比例為例：
起付線：通過上圖可以看出，門診是有起付線的，超過起付線部分才由統籌基金支付。起付線以下的費用由個人承擔，可以用醫保的個人賬戶支付。
封頂線：就是每年個人的醫保支付限額，超過這個限額統籌基金就不予報銷了。
而超過起付線部分報銷比例多少，是和退休與否、年齡、去的幾級醫院有直接的關係。
通常來講年齡越大，報銷的越多。這體現了醫保減輕中老年人負擔的特點。
而醫院等級越高，報銷比例越低。是因為國家不希望大家無論得什麼病都去佔用三級醫院的寶貴資源，所以設置了報銷階梯，以便於引導大家儘量去一級醫院就醫。
3 兩個“自”：自費和自付
有朋友看上面的報銷比例，可能覺得在起付線和封頂線之間85%的費用都可以由社保統籌來報銷了。這可就大錯特錯了，因為在起付線和封頂線之間的這塊費用，除了醫保報銷的之外，還有自費和自付部分。
我們先來說以下這兩個概念：
自費：不屬於醫保報銷的範圍，包括自費藥品、自費醫療項目、自費服務。
自付：屬於醫保報銷的範圍，但是按照規定由個人承擔的那部分費用。
看到這裡，相信很多人就已經雲裡霧裡了，究竟怎麼判斷是自費還是自付呢？這就涉及到下面的關鍵詞了。
4 三個目錄和兩個定點
三個目錄指的是：《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險服務設施目錄》、《基本醫療保險診療項目目錄》。
兩個定點指的是：醫保定點醫院和醫保定點藥店。
如果不符合三個目錄和兩個定點的約束，則是自費藥品/項目/服務。比如：
1、醫院開的不在《基本醫療保險藥品目錄》中的藥，是自費的，也就是所謂的自費藥；
2、特需病房的服務不在《基本醫療保險服務設施目錄》中，就屬於自費服務。
3、在不屬於醫保定點醫院和定點藥店買藥，也是自費的。
即使是在三個目錄內，還區分為甲乙兩類，有的城市還有丙類。它們的區別是什麼呢？通俗的來說：
甲類：療效好，價格便宜，100%報銷。甲類藥品目錄是由國家統一制定的。
乙類：療效更好，價格較貴，部分報銷；乙類藥物中患者自己承擔的這部分比例，就屬於自付部分。乙類藥品目錄雖然也是由國家制定的，但是允許地方調整其中的15%的品類和數目，並且決定自付的比例。各個地方的醫保目錄的差異，也主要體現在乙類的不同上面。
丙類：不屬於甲類、乙類的都屬於丙類，各地可自由調整，一般完全自付；
一般來說，各個地方由國家的標準生成自己的標準，所以各個省市都不同。不過，在地方人社局的官網都會對當地的“三個目錄”有公示，大家可以自行查詢一下。
下圖中是《北京市基本醫療保險藥品目錄》節選，可以看到裡面詳細列出了每種藥的類別。
如果是甲類藥物，就可以按照前文中介紹的醫保報銷比例來報銷；
如果是乙類藥物，就需要先自付10%，剩餘部分按照醫保報銷比例來報銷；
如果不在目錄中，就是完全自費的，醫保統籌基金是不會報銷的。
另外還要明確一點，醫保目錄並不是一成不變的。就在2017年國家已經完成了第四版全國醫保藥品目錄的調整，這一版比2009版增加了339種藥品，納入了36個昂貴的藥品。
電影《我不是藥神》中提到的神藥格列衛，也就是伊馬替尼，已經進入北京市醫保藥品目錄，屬於乙類藥品，限慢粒白血病及胃腸間質瘤患者使用。
醫保目錄藥品的增加對大家當然是好事，意味使用這種藥品的支出大大降低了。
但是也要看到在藥品增加的同時，有些藥品也被移出目錄。可能有的患者一直服用的慢性病藥物，突然就不在目錄了，導致每年要多花十幾萬的治療費。
看到這裡，大家是否感到濃濃的危機感？
首先，患者支出的總費用，需要扣除自費及自付部分，剩餘的部分再按照醫保報銷比例來報銷。所以，真正能夠報銷的比例，和醫保規定的報銷比例還是有很大差距的。
其次，醫保政策存在不穩定性，醫保藥品目錄的變化使得藥品是否能長期報銷成了一個未知數。
以上就是理解醫保的幾個關鍵詞，只要掌握了這幾個關鍵詞，理解起地方的醫保政策就會比較容易了。
除此之外，還有一個在醫保實際操作中的制度，也對患者的利益有著非常大的影響，接下來我們就介紹一下。
三.醫保控費制度
醫保控費制度顧名思義，就是對每年醫保報銷的總額度進行控制的制度。
1 為什麼會出臺醫保控費制度
1）過度醫療問題日益嚴重
之前醫保實行的是按項目付費，沒有任何控制，醫院做了多少治療就能夠拿到多少費用，這就直接導致了醫療資源的過度浪費現象。
一方面，患者有過度醫療的傾向，很喜歡小病當成大病，有事沒事就去三甲醫院。
另一方面，因為做多少治療就可以拿多少錢，導致醫保報銷費成了三甲醫院的主要收入來源，出現了以藥養醫、以檢查養醫的現象；更有甚者，有些醫院的某些做法已經涉嫌騙保了。
那麼，這方面的損失有多少呢？據專家估算，2013年醫保基金違規金額佔基金總額比例達到20%-30%，這是一個龐大的損失數額。
2）醫保統籌基金財務狀況堪憂
醫保統籌基金目前的財務狀況還是比較良好的，有些地方還有大量的結餘，但是，據專家估算在十年以後醫保就會面臨財務失衡的問題。
職工醫保和新農合將在2024年出現當年赤字；
城鎮居民醫保將在2027年出現當年赤字；
在2029年到2036年，三大醫保的累計結餘將逐一消耗完畢，進入到赤字累積階段；
所以，醫保嚴峻的財務問題也需要有關部門對醫保費用進行控制。
2 醫保控費制度如何影響患者的利益
1）總額預付制對患者利益的影響
我國現行的醫保控費制度是總額預付制。
簡單來說，就是醫保經辦機構每年向定點醫院劃撥一定的費用總額，在這個基礎上，醫院有結餘則按比例留用，超支則與醫保機構分擔。
在實際執行中還會考察藥佔比、耗材佔比、病人住院時間以及年住院次數等等。
這就導致醫院在無奈之下，往往首先考慮的不是病情而是指標，比如：
手術科室做的手術都是無菌創口，無需抗生素，這樣藥佔比很容易就能達標，但是耗材佔比很難降下來；
而呼吸科、泌尿科等一些感染較多的科室需要大量用抗生素，用藥量大，藥佔比很難控制下來。
這種情況下，醫院科室就有可能多開其他項目，強行把藥佔比或器材佔比降低，也有可能直接拒收病人。
實際上，自2012年開始，就屢屢有新聞曝出醫院拒收醫保病人，近年來這種消息也時有耳聞。
2）高價藥納入社保目錄的影響
這裡還要提一下在前段時間大熱的影片《我不是藥神》，之前我們也寫過相關的影評。
在影片結尾，伴隨著一句“沒有人再會用那印度藥了，格列寧進醫保了”，醫保似乎成了新一代的“藥神”。
很多觀眾也是這個看法，認為把高價藥納入社會醫療保險，是解決“買不起救命藥”這種悲劇的根本辦法。
但是，結合我們前文所說總額預付制，將高價藥物納入醫保，一定會佔用本來就捉襟見肘的醫保限額。
醫院更大的可能性是採用不採購或者少採購這種“高價藥”，甚至拒收需要使用“高價藥”的病人來“控費”。
所以，可能和大家美好的預期不一樣，高價藥“納入醫保前用不起，納入醫保後買不到”的情況更有可能成為現實。
四.寫在最後
醫保涉及到每個人的切實利益，所以希望每個朋友都能夠清楚它的細節。
但是醫保實在是太複雜了，知守君也只能為大家介紹一下醫保的關鍵要素，希望大家可以根據這些要素順藤摸瓜，讀懂自己所在地的醫保政策，進而明晰自己的風險保障缺口，然後用商業保險來補足。
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