近年，慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病（CIDP）在診斷、抗體發現和治療方面都有長足進展，尤其是新型抗體介導的CIDP在治療上有一定的特殊性。因此，在2012版基礎上，更新了經典型、變異型及新型抗體介導的CIDP的定義，提出了CIDP臨床和電生理診斷標準、鑑別診斷和治療。本指南旨在為臨床神經科醫生提供CIDP診斷和治療依據。本文主要對CIDP的臨床表現、診斷及治療進行總結。
臨床表現
1. 經典型CIDP
經典型CIDP約佔50%以上，主要表現為對稱的肢體無力、感覺異常，偶可伴腦神經受累、自主神經症狀和震顫。
➤ 運動症狀：無力多累及四肢的近端和遠端，但以近端肌無力為特點。四肢反射減低或消失，其中踝反射消失最多見。
➤ 感覺症狀：主要表現為四肢麻木，罕見疼痛，體檢時可有手套襪子樣感覺減退，肢體的本體覺和振動覺減退，嚴重時出現感覺性共濟失調、步態異常和Romberg徵陽性。
➤ 腦神經症狀：CIDP的腦神經受累較少，面癱僅佔4%-15%，眼肌麻痺佔4%-7%，支配延髓肌的腦神經也偶可累及。可出現視乳頭水腫。
➤ 自主神經症狀：可表現為體位性低血壓、大小便障礙和心律紊亂。CIDP中嚴重的自主神經症狀比較罕見。
➤ 肢體震顫：以雙手震顫為主，有報道高達一半CIDP患者可出現此症狀，機制不明，可能與深感覺受累有關。震顫呈對稱或不對稱，多表現為姿勢性和（或）意向性震顫，頻率多為3-5Hz。該症狀在朗飛結旁抗體-神經束蛋白155（neurofascin 155，NF155）抗體陽性的CIDP患者中比較突出。
2. 變異型CIDP
➤ 純運動型：小於10%，僅表現為肢體無力而無感覺症狀，激素治療可能加重。
➤ 純感覺型：約佔10%-30%，僅表現為感覺症狀，如麻木、疼痛、感覺性共濟失調等。2010年歐洲神經科學協會聯盟（European Federation of Neurological Societies，EFNS）關於CIDP的診斷標準中，純感覺型CIDP還包括慢性免疫性多發性感覺神經根病（chronic immune sensory polyradiculopathy，CISP）。大多數感覺型CIDP患者的電生理存在亞臨床運動受累，隨訪若干年後部分患者出現運動症狀。
➤ DADS：約佔10%，肢體的無力和（或）感覺障礙相對侷限在肢體遠端。部分以DADS為臨床表型的周圍神經病可檢出IgM型M蛋白（多為抗髓鞘相關糖蛋白抗體），屬於單克隆丙種球蛋白病伴周圍神經病範疇，激素治療無效，不能歸類於CIDP。而不伴M蛋白的DADS屬於CIDP變異型，對免疫治療敏感。NF155抗體陽性的CIDP患者臨床以此型多見。
➤ MADSAM或Lewis-Sumner綜合徵：約佔15%，主要表現為不對稱的感覺運動周圍神經病，臨床頗似多灶性運動神經病（multifocal motor neuropathy，MMN），但存在感覺症狀，且未發現神經節苷脂GM1抗體滴度升高。上肢常早於下肢受累，相對進展緩慢，可伴面癱等腦神經症狀。電生理檢查可見多灶性運動和感覺神經傳導阻滯。
➤ 局灶型：約佔2%，多累及單側臂叢或其分支，如若疼痛起病，臨床與臂叢神經炎很相似，但局灶性CIDP電生理表現為傳導阻滯。局灶型罕見，診斷難度也相對較大。
另外，臨床會碰到部分病例使用靜脈丙種球蛋白治療效果不佳，且臨床為進展性伴震顫。近年的研究發現，此類CIDP與郎飛結旁抗體-NF155抗體和接觸蛋白1（contactin-1，CNTN1）抗體相關。
NF155抗體相關的CIDP約佔7%，抗體以IgG4亞型為主。該類型多以青年起病，平均年齡在30歲左右，男性相對多見。臨床常表現為遠端受累更為明顯的DADS，可有感覺性共濟失調及3-5Hz低頻的姿勢性和（或）意向性震顫。腦脊液蛋白含量明顯升高。電生理表現為脫髓鞘改變。影像學可見神經根增粗。由於抗體以IgG4亞型為主，因而丙種球蛋白療效差，血漿置換有效，激素部分有效。
CNTN1抗體相關的CIDP約佔2.4%，抗體同樣以IgG4亞型為主。該類型起病年齡較晚，老年人多見。臨床表現為快速進展的運動障礙，常被誤判為吉蘭-巴雷綜合徵（GBS）。可伴感覺性共濟失調。電生理檢查以脫髓鞘為主，可有早期軸索損害。血漿置換有效，激素部分有效，丙種球蛋白療效差。
推薦意見：（1）經典型CIDP：進展在8周（或2個月）以上，核心症狀為對稱的肢體無力，感覺異常，腱反射減低或喪失。（2）變異型：症狀可不對稱或相對侷限在遠端，或僅影響運動或感覺。（3）結旁抗體相關CIDP：對丙種球蛋白療效差、震顫和感覺性共濟失調症狀突出、腰椎穿刺蛋白含量明顯升高的需要考慮結旁抗體相關CIDP。（4）除伴IgM型M蛋白的DADS外，大多數CIDP使用激素治療有效。
輔助檢查
1. 電生理檢查
運動神經傳導測定提示周圍神經存在脫髓鞘性病變，在非嵌壓部位出現傳導阻滯或異常波形離散對診斷脫髓鞘病變更有價值。通常選擇一側的正中神經、尺神經、脛神經和腓總神經進行測定。神經電生理檢測結果必須與臨床表現相一致。
電生理診斷標準為：（1）運動神經傳導：至少要有2根神經均存在下述參數中的至少1項異常：①遠端潛伏期較正常值上限延長50%以上；②運動神經傳導速度較正常值下限下降30%以上；③F波潛伏期較正常值上限延長20%以上[當遠端複合肌肉動作電位（CMAP）負相
波波幅較正常值下限下降20%以上時，則要求F波潛伏期延長50%以上]或無法引出F波；④運動神經部分傳導阻滯：周圍神經常規節段近端與遠端比較，CMAP負相波波幅下降50%以上；⑤異常波形離散：周圍神經常規節段近端與遠端比較CMAP負相波時限增寬30%以上。當CMAP負相波波幅不足正常值下限20%時，檢測傳導阻滯的可靠性下降。（2）感覺神經傳導：可以有感覺神經傳導速度減慢和（或）波幅下降。（3）針電極肌電圖：通常正常，繼發軸索損害時可出現異常自發電位、運動單位電位時限增寬和波幅增高，以及運動單位丟失。2. 腦脊液檢查
80%-90%患者存在腦脊液蛋白-細胞分離現象，蛋白質通常在0.75-2.00g/L，偶可高達2.00g/L以上。約1/3的MADSAM腦脊液蛋白正常或輕度升高。
3. 血清抗體檢測
血尿免疫固定電泳和遊離輕鏈在CADP中是必要的檢測項目，可以幫助鑑別M蛋白相關周圍神經病。臨床疑似結旁抗體相關CIDP，需要進行基於細胞的間接免疫熒光檢測法（cell-based assays）的NF155、CNTN1等抗體檢測。
4. 神經影像
周圍神經超聲可以對臂叢以及神經幹進行測定，沿神經走行連續掃描時，在部分患者可見神經橫截面積節段性增粗，也有表現為普遍輕微增粗或正常者，可能與CIDP病程、嚴重程度等因素有關。
在MRI的T2相可見神經根和神經叢粗大，增強MRI可有神經根強化（圖1）。MRI改變不具特異性，但在電生理檢查不確定的情況下，對受累部位的定位有幫助。
圖1 臂叢神經磁共振成像（MRI）特點。正常臂叢神經MRI （左）；慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病臂叢MRI見臂叢神經增粗（右）
5. 腓腸神經活體組織檢查（活檢）
臨床懷疑CIDP但電生理檢查結果表現為髓鞘伴軸索或軸索損害時，需要行神經活檢。神經活檢並非常規檢查，主要用於鑑別診斷。CIDP主要病理改變為有髓神經纖維出現節段性脫髓鞘，軸索變性，雪旺細胞增生並形成洋蔥球樣結構，單核細胞浸潤等；結旁抗體相關CIDP尚可發現髓鞘攀結構與軸膜脫離現象，但無巨噬細胞侵入。神經活檢還可以鑑別血管炎性周圍神經病、遺傳性周圍神經病和獲得性澱粉樣神經病。
推薦意見：必須完善神經電生理，腰椎穿刺和免疫固定電泳檢查。神經電生理符合脫髓鞘改變，腰椎穿刺見蛋白細胞分離，需要考慮CIDP。結合臨床表現和免疫治療的反應有條件的可以進行結旁抗體檢測。神經活檢主要用於鑑別診斷。
診斷
CIDP的診斷目前仍為排除性診斷。符合以下條件的可考慮本病：（1）症狀持續進展超過8周，慢性進展或緩解復發；（2）臨床表現為不同程度的對稱性肢體無力，少數為非對稱性（如MADSAM），近端和遠端均可累及，四肢腱反射減低或消失，伴有深、淺感覺異常；（3）腦脊液蛋白-細胞分離；（4）電生理檢查提示周圍神經傳導速度減慢、傳導阻滯或異常波形離散；（5）除外其他原因引起的周圍神經病；（6）除伴IgM型M蛋白的DADS外，大多數患者使用激素治療有效。
推薦意見：CIDP的診斷從某種意義上來說是除外診斷。臨床、電生理和實驗室檢查符合，併除外上述常見的鑑別診斷及其他原因所致的CADP時，可以診斷CIDP。
推薦意見：（1）首選激素或IVIG，但純運動型首選IVIG。（2）結旁抗體相關CIDP首選血漿置換或激素。需要注意的是，血漿置換和IVIG通常不同時使用。（3）其他免疫抑制治療，包括硫唑嘌呤、環磷酰胺、環孢素、嗎替麥考酚酯等是重要的輔助治療方法。
指南/共識制定專家委員會成員
（按姓氏拼音順序排列）
卜碧濤（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）、崔麗英（中國醫學科學院北京協和醫院）、笪宇威（首都醫科大學宣武醫院）、樊東昇（北京大學第三醫院）、豐宏林（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院）、管陽太（上海交通大學附屬仁濟醫院）、管宇宙（中國醫學科學院北京協和醫院）、郭軍紅（山西醫科大學第一醫院）、郭力（河北醫科大學第二醫院）、胡靜（河北醫科大學第三醫院）、黃旭昇（解放軍總醫院）、林潔（復旦大學附屬華山醫院）、劉明生（中國醫學科學院北京協和醫院）、盧家紅（復旦大學附屬華山醫院）、盧祖能（武漢大學人民醫院）、潘華（首都醫科大學附屬北京天壇醫院）、蒲傳強（解放軍總醫院）、石強（解放軍總醫院）、汪謀嶽（中華神經科雜誌編輯部）、王檸（福建醫科大學附屬第一醫院）、王曉明（川北醫學院附屬醫院）、肖波（中南大學湘雅醫院）、焉傳祝（山東大學齊魯醫院）、楊歡（中南大學湘雅醫院）、姚曉黎（中山大學附屬第一醫院）、於雪凡（吉林大學白求恩第一醫院）、袁雲（北京大學第一醫院）、張傑文（河南省人民醫院）、張通（北京康復研究中心）、張在強（首都醫科大學附屬北京天壇醫院）、張哲成（天津市第三中心醫院）、趙剛（空軍軍醫大學西京醫院）
醫脈通整理自：中華醫學會神經病學分會, 中華醫學會神經病學分會周圍神經病協作組, 中華醫學會神經病學分會肌電圖與臨床神經電生理學組, 等. 中國慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病診治指南2019 [J] . 中華神經科雜誌,2019,52( 11 ): 883-888.
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