第八單元 神經系統疾病
細目 癲 癇
考點★中醫辨證論治
細目短暫性腦缺血發作
考點★診斷
1.絕大多數TIA病人就診時症狀已消失，其診斷主要依靠病史。有典型臨床表現而又能排除其他疾病時，診斷即可確立。
2.美國國立神經疾病與卒中研究所腦血管病分類（第3版）中提出：TIA的臨床表現最常見的是運動障礙，對只出現肢體一部分或一側面部感覺障礙、視覺喪失或失語發作病例，診斷TIA必須慎重；有些症狀如麻木、頭暈很常見，但不一定表明是TIA，並明確提出：
（1）不屬於TIA特徵的症狀 ①不伴後循環（椎-基底動脈系）障礙其他體徵的意識喪失；②強直性和/或陣攣性痙攣；③軀體多處持續、進展性症狀；④閃光暗點。
（2）不考慮為TIA的症狀 ①進展性感覺障礙；②單純性眩暈；③單純性頭暈眼花；④單純性吞嚥障礙；⑤單純的構音障礙，或單純的複視；⑥大小便失禁；⑦伴有意識障礙的視覺喪失；⑧伴有頭痛的局灶症狀；⑨單純的精神錯亂或單純的遺忘症；⑩單純的猝倒發作。
考點★中醫辨證論治
細目腦血栓形成
考點★診斷
1.起病較急，多於安靜狀態下發病。
2.多見於有動脈硬化、高血壓病、糖尿病及心臟病病史的中老年人。
3.有頸內動脈系統和/或椎-基底動脈系統體徵和症狀。
4.頭顱CT、MRI發現梗死灶，或排除腦出血、瘤卒中和炎症性疾病等。
考點★中醫辨證論治
細目腦栓塞
1.大面積腦栓塞，以及小腦梗死可發生嚴重的腦水腫，或繼發腦疝，應積極進行脫水、降顱壓治療，若顱內高壓難以控制或有腦疝形成，需進行大顱瓣切除減壓。
2.大腦中動脈主幹栓塞者，若在發病的3~6小時時間窗內，可爭取溶栓治療（參見腦血栓形成），也可立即施行栓子摘除術。氣栓應採取頭低位、左側臥位。感染性栓塞需選用有效足量的抗生素抗感染治療。
3.防止栓塞復發，房顫病人儘可能恢復正常心律，如不能則應採取預防性抗凝治療以預防形成新的血栓再栓塞，防止栓塞的部位繼發性血栓擴散，促使血栓溶解。
細目腔隙性梗死
考點★西醫病因
主要與高血壓、動脈粥樣硬化、血液動力學異常與血液成分異常、各種類型小栓子等因素有關。
考點★臨床表現
1.本病多發生於40~60歲及以上中老年人，男性多於女性，常有多年高血壓史。
2.發病常較突然，多為急性發病，部分為漸進性或亞急性起病，多在白天活動中發病；20％以下表現為TIA樣起病。
3.臨床表現多樣，其特點是症狀較輕、體徵單一，多可完全恢復，預後較好，但可反覆發作，無頭痛和意識障礙等全腦症狀。各例的臨床表現主要取決於腔隙的獨特位置，由此可歸納為21種臨床綜合徵
細目腦出血
考點★診斷
典型腦出血的診斷：
1.50歲以上，多有高血壓病史，在體力活動或情緒激動時突然起病，發病迅速。
2.早期有意識障礙及頭痛、嘔吐等顱內壓增高症狀，並有腦膜刺激徵及偏癱、失語等局灶症狀。
3.頭顱CT示高密度陰影。
考點★臨床表現
1.病史與發病 腦血管畸形破裂多發生在青少年，先天性顱內動脈瘤破裂則多發於青年以後，老年以動脈硬化而致出血者為多。絕大多數病例為突然起病，可有用力、情緒激動等誘因。
2.症狀體徵 起病時最常見的症狀是突然劇烈頭痛 、噁心、嘔吐。可有侷限性或全身性抽搐、短暫意識不清甚至昏迷。體徵方面最主要的是腦膜刺激徵，顱神經中以一側動眼神經麻痺最常見。
3.臨床分級 一般採用Hunt和Hess分級法對動脈瘤性SAH的臨床狀態進行分級，以選擇手術時機和判斷預後。
4.常見併發症 包括再出血、腦血管痙攣、急性非交通性腦積水和正常顱壓腦積水等。
考點★診斷
診斷依據：突然劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激徵陽性即高度提示本病，如眼底檢查發現玻璃體膜下出血，腦脊液檢查呈均勻血性，壓力增高，則可臨床確診。
CT檢查證實臨床診斷，進一步明確SAH的原因。
細目血管性痴呆（助理不涉及）
考點★臨床表現
1.起病 多數起病突然，親屬一般能說出病人患病具體時間，病情加重常常與反覆患腦血管病有關。
2.認知功能下降 多為侷限性皮質性認知功能障礙，如失語、失用、失認和空間定位障礙，記憶力、計算力減退。
3.性格改變和情感障礙 患者主動性減少，可有表情淡漠、焦慮、穿錯衣褲等。常呈階段性進展。
4.其他 常見行為障礙、具有神經功能缺損症狀和體徵。
考點★診斷
（一）診斷
診斷分很可能為VD和可能為VD兩種，確診有賴於病理組織學檢查。
1.臨床很可能為VD
（1）痴呆符合DSM-I-R的診斷標準，主要表現為認識功能明顯下降以及2個以上認識功能障礙，其嚴重程度已干擾日常生活，並經神經心理學測試證實。
（2）臨床檢查有局灶性神經系統症狀和體徵，符合CT、MRI相應病灶，可有或無卒中史。
（3）痴呆與腦血管病密切相關，痴呆發生於卒中後3個月，並持續6個月以上；或認識功能障礙突然加重，或波動，或呈階梯樣逐漸發展。
2.支持VD診斷
（1）認知功能損害不均勻性。
（2）人格相對完善。
（3）病程波動，多次腦卒中史。
（4）可呈現步態障礙、假性球麻痺等體徵。
（5）存在腦血管病的危險因素。
考點★中醫辨證論治
細目 Alzheimer病（助理不涉及）
考點★診斷
依據美國NINCDS-ADRDA標準，很可能是AD的標準為：
1.臨床檢查確認痴呆，神經心理測試支持。
2.有2個或2個以上認識功能障礙。
3.進行性加重的記憶和其他智能障礙。
4.無意識障礙，可伴有精神和行為改變。
5.發病多在60歲以上。
6.排除其他導致進行性記憶和認識功能障礙的疾病。
細目帕金森病（助理不涉及）
考點★臨床表現
（1）震顫 典型表現是
靜止性震顫，常為首發症狀，多由一側上肢遠端開始，拇指與屈曲的食指間呈“搓丸樣”（pill-rolling）動作，安靜或休息時出現或明顯，隨意運動時減輕或停止，緊張時加劇，入睡後消失。（2）肌強直。
（3）運動遲緩。
（4）姿勢步態異常。
考點★診斷
1.中老年發病，緩慢進行性病程。
2.四項主徵（靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢步態異常）中至少具備兩項，前兩項至少具備其中之一；症狀不對稱。
4.患者無眼外肌麻痺、小腦體徵、直立性低血壓、錐體系損害和肌萎縮等。
PD臨床診斷與死後病理證實符合率為75％~80％。
考點★中醫辨證論治
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