上週四（6月14日）晚，新疆醫科大學第一附屬醫院魯曉擘教授作客“肝膽精英薈”第三期，為大家分享“肝衰竭合併感染的特點及處理”！直播期間留言不斷，互動熱烈，取得圓滿成功。
“肝膽精英薈”由中華醫學會肝病學分會青年委員會、肝膽相照-肝膽病在線公共服務平臺、國際肝病、《肝臟》雜誌、《臨床肝膽病雜誌》、《中國病毒病雜誌》六大平臺共同發起，旨在幫助醫生和科室群體打造醫生IP，提升基礎醫生業務技能，探索並打造肝膽病領域繼續教育新模式。
為方便醫生學習，現將本期精華整理如下：
2012年中國《肝衰竭診治指南》
ACLF定義和診斷標準：
ACLF臨床表現：
• 實際上是以肝衰竭為首的多器官功能衰竭綜合徵（MOFS）
• 全身炎症反應綜合徵
• 除肝衰竭自身的臨床表現外
• 更多的是併發肝外器官衰竭的臨床表現
肝衰竭與感染關係密切，
感染增加及導致死亡！
• 細菌最常見：G陰性、陽性、厭氧菌等；
• 真菌可見：念珠菌、麴黴；
• SBP；
• 尿路感染；
• 膽道感染；
• 腸道感染
• 肺部感染；
• 菌血症
• 皮膚軟組織感染；
常見肝衰竭合併感染的診斷及治療原則：
①自發性細菌性腹膜炎
診斷
• 腹水中性粒細胞(PMN)計數升高 ≥250 個/ mm3 (0.25 x 109/L) ；
• 無明顯的腹腔內的、外科可治療的感染源
確定診斷強調：必須做腹穿和腹水分析
• 診斷SBP後，應立即啟動經驗性靜脈注射抗生素治療（II-2; 1）。
• 環境（院內vs社區獲得性）、當地細菌耐藥譜和感染嚴重程度應指導經驗性抗生素治療（I; 1）。
• 在細菌耐藥率低的國家，第三代頭孢菌素被推薦為社區獲得性SBP的一線抗生素治療（I; 1）。在細菌耐藥率較高的國家，應考慮使用哌拉西林/他唑巴坦或碳青黴烯（II-2; 1）。
• 醫療保健相關和院內SBP更可能對抗生素產生抗藥性。應在多重耐藥率低的地區使用哌拉西林/他唑巴坦，而在產 ESBL 腸桿菌感染患病率高的地區應使用碳青黴烯。在革蘭氏陽性耐多藥細菌高發區，應將卡巴培南類抗生素與糖肽或達託黴素或利奈唑胺聯合應用（I; 1）。
• 廣泛耐藥細菌（XDR）的持續嚴重感染可能需要使用對肝硬化患者有高度腎毒性的抗生素，如萬古黴素或氨基糖苷類。在這些病例中，應根據當地的政策閾值監測患者的血漿水平（III; 1）。
• 建議基於陽性培養物的細菌敏感性進行降級，以儘量減少抗性選擇壓力（II-2; 1）。
• 應在開始治療48小時後進行第二次腹腔穿刺術以檢查抗生素治療的療效。如果在48小時內臨床體徵和症狀惡化和/或白細胞計數增加或沒有明顯減少（至少25%），則應懷疑一線抗生素治療失敗（II-2; 1）。
• 治療時間應該至少5-7天（III; 1）。
• 自發性細菌性胸腔積膿的管理應與SBP相似（II-2; 2）。
②肺部感染：
• 發生率15％～40％
• 肝性腦病患者咳嗽反射減弱或消失易發生肺部感染
• 使用強地松0.3mg/kg/d或等效劑量其他類固醇激素>3周者為真菌感染的宿主因素
• 常見致病菌
– 銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌屬等GNB
– 金葡菌等GPC，其中多為MRSA
– 厭氧菌較為少見
推薦原則
• 早期、合適、廣譜和足量的抗生素治療可獲得理想的抗菌效果
• 經驗性治療用藥應包括與患者近期使用的不同抗生素種類
• 在治療HAP時，對於特殊病原菌可採用聯合治療
• 利奈唑胺可作為萬古黴素的替代藥物，初步資料表明利奈唑胺治療MRSA引起的VAP效果更佳
• 碳青黴烯類耐藥的不動桿菌VAP可用粘菌素治療
• 霧化吸入抗生素作為輔助治療對由MDR病原菌引起的VAP有一定價值
• 一旦獲得下呼吸道培養結果和臨床反應，應考慮抗生素降階梯治療
• 正確初始治療且有良好的臨床反應、無非發酵菌感染證據，且無併發症的HAP、VAP或HCAP，推薦短期（7-8天）抗生素治療
MDR引起HAP、HCAP和VAP的危險因素
• 本次住院時間≥5天
•
所在社區或病區的抗生素耐藥率較高• 出現HAP的危險因素
– 90天內住院時間≥2天
– 居住在養老院或護理院
– 30天內進行慢性透析
– 家庭清創
– 家庭成員中有MDR病原菌感染
③真菌感染
• 深部真菌感染
指真菌侵入內臟、 血液、 黏膜或表皮角質層以下深部皮膚結構引起的感染。
• 淺部真菌感染
指真菌僅侵犯表皮的角質層、 毛髮和甲板。
深部真菌感染的診斷
□
宿主的高危因素□ 臨床特點
症狀、體徵；
高分辨CT;
□ 微生物證據：
培養：（血、無菌體液）；
內窺鏡檢查、灌洗；
實驗室檢查：G實驗、GM實驗 、PCR；
□ 組織學檢查:金標準
深部真菌的感染的診斷比較困難，我們強調組織學診斷是金標準，但臨床上一般難實現，我們大部分根據的是臨床表現、臨床特徵、實驗室檢查、影像學檢查做出診斷。
□ 擬診治療(經驗性治療)：高危患者臨床表現和影像學徵象提示真菌性肺炎( 擬診) 時。
□ 臨床診斷治療（先發治療）：患者已經具備微生物學陽性證據，但尚無組織病理學確診證據。
□ 確診治療：即靶向治療，按不同真菌選擇用藥。
肝衰竭患者抗真菌藥物選擇
• 兩性黴素B不用
• 氟康唑可用於肝衰竭患者，可預防性用藥，臨床應用較多，抗菌譜覆蓋不夠廣
• 卡泊芬淨副作用小，治療肝衰竭安全性良好，抗菌譜廣，但價格貴，限制了預防性用藥，有可能失去最佳治療時機
• 伏立康唑抗菌譜較氟康唑廣。肝衰竭患者安全性需積累更多臨床資料。當利益大於風險時方可使用。
可與卡泊芬淨聯合或序貫治療;或維持量減半，並必須密切監測肝功能。
抗菌藥物在肝病時的應用
魯教授最後強調，在臨床上我們不能僅僅依賴於實驗室檢查，作為臨床一線的醫生，需要仔細、早期察覺病人體徵上的一些變化，只有早期警覺、預判，才能進行實驗室的檢查來證實自己的想法，進行早期的診斷。早警覺、早診斷、早治療，對於重症患者是非常重要的。當然依賴多學科的協作，實驗室檢查，進行精準化、個體化、系統化治療，也至關重要。
參考文獻：
•2018 EASL失代償肝硬化患者管理臨床實踐指南；
•2018 EASL肝硬化自發性腹膜炎患者管理臨床實踐指南
•2016 拯救膿毒運動：膿毒症和膿毒性休克的管理國際指南
•2012年中華醫學會肝病分會肝衰竭診治指南；
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