李豹，賴函，李莉，等.新型敷料在預防新型冠狀病毒防疫期間頭面部器械相關性壓力性損傷中的應用建議[J].中國全科醫學，2020.[Epub ahead of print]
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不要讓保護我們的防護用品帶來傷害
——新型敷料在預防頭面部器械相關性壓力性損傷中的應用建議
導讀:
這幾張照片，大家已經不再陌生。在新型冠狀病毒（2019-nCoV）防疫期間，因工作和病情原因大量醫護人員及患者需要長時間使用N95口罩、護目鏡等防護用品及設備，由於N95口罩和護目鏡均有鬆緊帶，長時間佩戴會使耳郭、鼻樑、顴骨等骨隆突出部位發生器械相關性壓力性損傷，這不僅增加了一線工作人員的工作負擔，更增大了被感染的風險。新型敷料作為預防和治療壓力性損傷的有效材料，但並沒有被廣大醫護人員熟知和應用。本文根據實際情況和新型敷料使用的理論基礎，總結新型敷料包括水膠體敷料、一次性止血帶、普通泡沫敷料、硅酮泡沫敷料、薄膜敷料等在預防2019-nCoV防疫期間頭面部器械相關性壓力性損傷的技巧，從而增加醫務人員工作期間的舒適性。
1、水膠體敷料
水膠體敷料主要成分是由包裹在彈/粘性合成基質中的吸水性羧甲基纖維素鈉（CMC）顆粒構成（見圖1）。外層是一種聚氨酯半透性薄膜，不僅可以阻隔微生物，且具有良好的順應性，吸收水分後會形成一層凝膠，有利於減少皮膚組織直接受到的壓力或剪切力。
圖1 水膠體敷料
水膠體敷料在頭面部防護中的使用方法：
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（1）鼻樑及顴骨處：準備一張水膠體敷料以護目鏡下端為模板裁剪為蝶形，依據個人眼距寬度（兩眼內寬）分別剪口，便於粘貼（見圖2A），揭掉水膠體敷料背襯後無張力粘貼（見圖2B）。
（2）耳背側及耳上側：裁剪2 cm左右寬，長度以個人外耳郭長度為準，於長邊兩側錯位裁剪小口，便於粘貼（圖2C），無張力粘貼至耳後（圖2D）。護目鏡作為最外層防護，鬆緊帶下會有幾層衣物，所以其產生的壓力可以被分散，主要是額頭部位和眼眶處受到壓力較大，裁剪適合長度的水膠體敷料（圖2E）貼於額頭護目鏡邊緣壓迫位置（圖2F）將上述部位粘貼好後，即可佩戴相應防護設備（見圖3）。
圖3 佩戴防護用品
我們同時發現在佩戴N95口罩（耳掛式）後會有固定帶從耳朵上滑落的問題，因此可以使用一次性止血帶（見圖4A），穿過兩側固定帶繫於頭頂部（圖4B），既可以增加口罩密閉性，又可以防止口罩滑落（圖4C）。頭套式口罩保護部位與使用止血帶固定後的耳掛式口罩保護位置一致（圖4C）。另外，我們還發現護目鏡所用織物鬆緊帶在含氯消毒液浸泡後會有彈性下降的問題，使用一次性止血帶替換原有鬆緊帶後可以解決該問題。
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圖4 止血帶固定口罩
我們還發現，在佩戴護目鏡的時候會有嚴重的霧氣遮擋問題。此時，我們可以用游泳防霧噴劑噴塗護目鏡來解決，各大電商平臺都有銷售，但因為物流問題可能不方便購買。同時大多數噴劑會有強烈的氣味刺激眼睛。因此，我們就地取材，選擇抗菌洗手液或免洗手消毒凝膠（圖5）滴至護目鏡內面，使用擦手紙來回擦拭，直至乾燥，能夠起到一定的防霧作用。筆者對比發現防霧噴劑和抗菌洗手液/免洗手消毒凝膠的共同點是均含有表面活性劑，而防霧劑的原理正是利用表面活性的特殊的分子結構來實現的，所以抗菌洗手液或免洗手消毒凝膠能夠達到防霧效果在理論上也是有可能的。
圖5 抗菌洗手液和免洗手消毒凝膠
2、泡沫敷料
泡沫敷料可分為普通無黏邊泡沫（見圖6A）、普通有黏邊泡沫（見圖6B）和軟聚硅酮泡沫（見圖6C）。由於普通無黏邊泡沫敷料無黏性，所以可以將其與薄膜敷料（見圖6D）搭配使用。因耳郭後方空間較小，且不平坦，普通無黏邊泡沫敷料的順應性較差，所以建議在耳郭後方使用軟聚硅酮泡沫（見圖7）。當然，在額頭部、眼眶、鼻樑及顴骨、耳背側及上側這些地方也均可以使用普通泡沫與薄膜敷料組合、有黏邊泡沫和軟聚硅酮泡沫來達到預防壓力性損傷的作用。對於2期壓力性損傷而言，如果有水泡，應當用無菌注射器抽去泡液後使用泡沫敷料，保護泡皮作為對於傷口的保護。如果皮膚組織已經缺損，則在消毒清洗後使用泡沫敷料或水膠體敷料，均可以促進癒合。
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圖6 各類泡沫敷料及薄膜敷料
圖7 軟聚硅酮泡沫在耳郭處的應用
壓力性損傷的預防和治療在最新版的國際指南中已經有明確的建議和證據，對於使用新型敷料預防壓力性損傷的可行性無需再去論證。本文提及的新型敷料最外層材料均為聚氨酯半透性薄膜，可以有效過濾生物大分子，對於水汽和小分子物質可以自由通過，且均具有一定的順應性，可以緊密貼合至人體。因此在使用上述新型敷料時不會產生大的縫隙從而影響防護用品的密閉性。無壓力性損傷或者1期壓力性損傷（指壓不退的發紅）時，在使用上述敷料之後可以考慮使用一些促進皮膚修復的液體敷料或傳統中藥油，達到促進血液循環、增強修復的作用。但該類產品大多為油劑，不建議在使用水膠體敷料之前使用，不僅會影響敷料粘貼，也可能造成防護用品的滑脫。對於已經發生面部器械相關性壓力性損傷的醫護人員，建議儘量使用泡沫敷料，因水膠體敷料具有黏性，去除時可能會造成進一步的皮膚損傷，同時其吸收性也相對較弱。敷料的更換時間應當根據壓力性損傷的滲出情況來判斷。如果炎症反應比較強時，可以考慮使用抗菌敷料，如銀離子油紗或銀離子泡沫等。新型敷料的使用已經普及到各種傷口的治療當中，大多數的三級醫院將這些新型敷料作為護理基礎材料使用，各大電商平臺也可以隨時購買到上述新型敷料。部分醫院和地區在沒有新型敷料時，可以通過組合現有的材料，如：留置針貼膜固定凡士林油紗組合，留置針貼膜固定普通棉紗組合等，以預防和治療本次2019-nCoV期間造成的頭面部器械相關性壓力性損傷。當然，除上述幾種敷料外，醫護人員同樣可以發掘其他敷料或日常用品來預防器械相關性壓力性損傷的發生，共同為度過本次疫情做出相應貢獻。
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