面對來勢洶洶的新冠肺炎疫情，不管是科學家、醫務工作者、患者還是公眾，都在期待有一種「特效藥」出現。目前有很多「明星藥物」被選用於新冠肺炎的臨床試驗，究竟這些藥物到底有無效果？抗新冠病毒的特效藥什麼時候能夠誕生？國家衛健委專家組成員、北京地壇醫院感染科主任醫師蔣榮猛教授繼續為大家解密你不知道的新冠真相。

目前有很多藥物被選用於新冠肺炎的臨床試驗，您能解釋一下什麼是藥物的臨床試驗嗎？

蔣榮猛：如何驗證一個藥既有效又安全？一定要做臨床試驗。我們講的臨床試驗其實很簡單，有幾個原則。第一，安全性。第二，有效性。第三，一定要做安慰劑對照。第四，也是最重要的一條原則，就是一定要徵得受試者的同意

即便在疫情的情況下，這幾個原則是不能夠破壞的。如果破壞了，就不是一個好的臨床實驗，就不是一個有效的證據級別的結果，這是特別重要的。所以這個時間上、過程上是躲不過去的。我剛才也強調了，不能通過個案，也不能通過一個沒有嚴格對照的研究，就說這個藥物有效，這是不可以的，不符合臨床試驗的規則。

目前臨床上使用過或正在使用的抗擊新冠肺炎藥物有哪些？

蔣榮猛：首先要說明一下，目前沒有批准的有效的治療新型冠狀病毒肺炎的藥物，這是大前提。因為從目前整體來說，真正有效的抗病毒藥物對病毒是比較有限的，新型冠狀病毒也不例外。對於整個冠狀病毒家族，其實現在也沒有一個藥能夠去治療既往的冠狀病毒，這個請大家明白。那對這次的新冠病毒來說，作為一個新的病原體被發現，對症治療肯定是最重要的，也是最基礎的，但也不是說只有對症治療，支持治療也是很重要的，我們幫助他去度過這個難關。

實際上基於既往對其他冠狀病毒的一些研究，有一些藥物有潛在的一些作用，只能這麼來講。比如2003年的SARS冠狀病毒，2012年的中東呼吸綜合症冠狀病毒，有一些藥物，在這些病毒上做了一些研究，臨床效果是有區別。有的研究有效果，有的研究可能是沒效果，那有的研究是一個對照實驗，有的可能不是，只是一個個案。基於這些研究結果，綜合發現可能有些藥物有些潛在的收益，而且這些藥都是已經上市的藥，應用起來是安全的。所以在這次的疫情當中，有專家就提出來這些藥物是不是可以去試用，大家一定要注意，這是一個試用的推薦，並不是說是作為一個常規使用的推薦，這是不一樣的。

比方說干擾素，嚴格來講干擾素是廣普的抗病毒藥，也可以理解為它是一種免疫調節劑，所以它對D病毒、R病毒都是有一定效果的。在我們臨床當中最廣泛的是什麼？是乙肝病毒，丙肝病毒，還有一些呼吸道病毒，其實它有很廣泛的使用，包括腫瘤科也廣泛的使用干擾素來進行治療。因為它對免疫有調節作用，有的干擾素它對R病毒還有直接殺滅的作用。它主要是來刺激我們人體來產生抗病毒的一些蛋白質，然後來對抗病毒。基於這些認識，它的安全性各方面是有保障的，所以對新型冠狀病毒可能有潛在的一個效果。

舉個例子在2014年，有專家就說用干擾素聯合利巴韋林去治療MERS冠狀病毒，它可以降低14天的一個病死率，儘管它不能改善28天的一個病死的情況，所以它還是有一定效果的。

再說一下柯立芝，這是一個治療艾滋病的藥物，用了已經有超過十年了，它是一個蛋白酶抑制劑。蛋白酶有什麼作用？一個病毒進到細胞，它怎麼樣複製出來一個完整的病毒？這裡邊肯定有一個蛋白合成的過程，蛋白合成完了以後，這個大蛋白，它要去用蛋白酶去給它切割，切割成功能蛋白，或者結構蛋白，蛋白酶就起這個作用。如果這個藥物能把蛋白酶抑制的話，蛋白就不能夠往下走，也就是說這個病毒不能形成一個有功能的病毒。這些在過去，對既往的冠狀病毒有一些應用，所以拿過來做一個試用的推薦，是基於這些考慮的。

另外，這次疫情發展速度比較快，大家肯定很關注這種特效治療，就是抗病毒治療，但是我們非常希望能夠早一點有藥物出來對抗這個病毒。所以在從臨床上來講，就是在藥物研發也好，篩選也好，它一般都會先走一條最快捷的路，什麼路呢？就是「老藥新用」。

老藥新用可以通過幾個方面去篩選：①通過病毒層面去篩選；②通過細胞層面去篩選。

另外一方面，如果有些藥在臨床沒有研究，那可能就要啟動一個臨床研究來進一步驗證它到底有效沒效。剛才我們說的這些藥都是過去已經有的藥物，所以還有一個方面，可能經過這種藥物的篩選，發現了某一個靶點是對這個病毒有作用的。它可能會為未來這個新藥的研發提供一個前期的基礎，一個思路。

所謂的「支持治療」是一種什麼樣的治療手段呢？

蔣榮猛：營養支持、呼吸支持，包括其他一些臟器功能的支持。在這次疫情當中，我自己體會到我們有一個心理支持也相當重要。對於病人來講，沒有家人的陪護，在對這個病的認識上有一些未知的東西，導致他恐懼的心理。所以這時候給病人心理上的支持，顯得尤為重要。

抗病毒時為什麼要用吸入性干擾素這種免疫抑制劑？

蔣榮猛：人體和病原體的相互作用過程，一般包括至少兩個方面。

第一方面，病原體直接對細胞造成破壞。一般來講，病毒直接引起的細胞破壞相對是比較輕的，它不像細菌。細菌可以直接讓細胞崩解，病毒通常相對來說比細菌就弱一些。但是不管是細菌還是病毒，作為人體外來的一個生物，它進來以後，我們人體有一套免疫系統，這個免疫系統它可分為兩個方面，一個是固有免疫，另外就是非特性免疫，還有一種是特性免疫，它就會想辦法把這個病原體清除。

在這個相互作用中，它是有戰爭的。那這個戰場在哪兒？在機體的細胞裡邊。所以在細胞裡邊發生了戰爭，它要對病毒攻擊，有的甚至要把整個細胞直接破壞掉，然後把病毒殺死，所以我們把這個過程叫免疫反應。

可以想象一下，這樣免疫功能導致我們自己細胞的一個破壞。再嚴重的時候，這個過程叫細胞因子風暴，它有一部分是抗炎的，有一部分是導致炎症損害的，是這麼一個情況。實際上它的本意是好的，是要把病毒清除掉，但由於這個戰場是在人體的細胞裡，所以它會造成一個免疫的損傷。

本身我們人體就產生干擾素，這個干擾素就可以有抗病毒的作用，同時它還有免疫調節的作用。這個時候，如果有外援補充一些干擾素進來，可以幫助我們人體去對抗病毒，可以在免疫調節當中發揮一些作用。從而減少炎症反應對我們細胞的一些損傷。

對於這次新冠病毒，您怎麼看待使用激素這個事？

蔣榮猛：激素跟干擾素一樣，我們人體每天都會分泌。在這個炎症反應當中，激素是有抗炎作用，這是毫無疑問的。總的來講，它對這種炎症的抑制並沒有選擇性，它有可能是全面抑制，總歸是抑制的，劑量越大，抑制越明顯。而且不但是抑制炎症因子的產生，同時它對我們的細胞免疫也是抑制的，尤其是激素量大的時候。像病毒感染，尤其像新型冠狀病毒，它感染以後影響細胞免疫的抑制，抑制到什麼程度？可以到免疫缺陷的程度，可以引起急性的免疫缺陷，淋巴細胞可以非常低，到100以下。所以這種情況下，如果我們再用激素的話，會對他的免疫進一步造成抑制。

激素既然是免疫抑制，那在急性感染的時候，臨時用的話，可能能帶來一些收益。但是後期帶來的不良反應或者是副作用，或者是它的弊端就顯得越發的明顯。比如說激素抑制免疫以後，容易繼發細菌或真菌感染，激素抑制免疫以後，可以引起其他的免疫功能異常，還有就是它可以引起血糖的升高，有的大劑量激素可以引起股骨頭壞死，包括應激性潰瘍等很多很多的問題。

所以，基於過去對激素的認識，它在SARS冠狀病毒還是MERS冠狀病毒，它用了以後，不但是抑制免疫，它可以延遲對病毒的清除，這個病毒的時間可能會更長。我們知道一個病毒感染，如果它的病毒不能夠及時清除的話，它的病的恢復起來也是慢的。所以我們這兩天也看到有一個採訪，有一個病人，從出院以後，他說用了多少量的激素，激素對我效果好。結果這個還是要分開來看。

總的來講，激素在這種急性的病毒感染當中，它的弊是大於利的，包括剛才說的SARS也好，MERS也好，還包括對過去流感的認識，它在流感當中，包括禽流感，它劑量越高，病死的相關性就越高。

所以我們不是很建議推薦對新型冠狀病毒使用激素，

有篇報道，武漢最近有醫院在進行大劑量維C治療新冠肺炎臨床試驗。如何看待這個事情？

蔣榮猛：維生素C是我們人體每天都需要的一個維生素，它的作用是抗氧化。在過去我們看到有些研究，大劑量維生素C，對小兒麻痺，脊柱灰質炎還有一些病毒感染，包括一些腫瘤，一些重症感染的病人，能夠改善病人愈後。

這個大劑量，是超出我們日常臨床的劑量範圍的，我們在臨床上一般用的話，一天會用到兩克或者有的時候會用到四克，這個量已經算很大了，但是這個所謂的大劑量治療重症感染或者是一些病毒感染，可以一天用到30克到50克的一個劑量，這個劑量是非常驚人的。最近在武漢，有專家註冊了一個二期臨床研究，就是用大劑量VC去治療重症的新型冠狀病毒肺炎。我前兩天看了一下，他輸入的劑量是多少呢？是24克。他們認為大劑量的VC有抗病毒的作用。要從抗病毒這個機制來說，和我們平常理解的抗病毒藥物來比，我們是沒法去理解它到底在哪個靶點上發揮了作用。所以對於應用大劑量VC效果到底怎麼樣，我們也是拭目以待。

如果體內的維生素C劑量達到足夠的大劑量，是不是也能夠起到抗氧化的作用？

蔣榮猛：我不建議。保持一個良好的心態是第一位的。心態好的話，免疫功能就是平衡的，對於各種病原的抵抗能力也是最強的，不需要靠藥物來維持。所謂的抗病毒藥物，它進到體內就代謝掉了，不可能老維持在一個很高的濃度。我不建議用這些藥物做一個預防的作用。

一個新藥用於臨床，需要一個怎樣的過程？週期有多長？

蔣榮猛：如果一個新藥物要用到臨床病人中的話，按照常規一個週期可能需要12年，或者15年的時間，是一個漫長的過程。

這當中要經歷幾個階段，第一個要做細胞層面也好，病毒層面的篩選，這是臨床前的，然後再進到動物實驗，通過動物實驗發現這個藥對動物的有效性和安全性，這大概需要十年時間，然後才能夠拿到臨床實驗的批文。拿到臨床實驗的批文以後，要先做一個一期臨床實驗，一期是什麼？健康人。大家一定要注意，這時候沒有用來治療病人，健康人是什麼意思？主要是看它的安全性，可能要分不同劑量組，根據動物實驗這個劑量組，根據人的體重大小去摸索一個劑量，來用於健康人。健康人做安全性實驗跟藥效沒有任何關係，做完後，根據這個臨床安全性的數據，剛才我們說了，任何一個藥用到人身上，安全性是第一位的，不能說你有效，我就不顧安全性，這是不對的。這是不符合我們人類的整個倫理的。一定要強調安全性是第一位的。所以先做健康人，做完了以後，安全性可以，然後再可以申請二期臨床實驗來做有效性和安全性。做完後，才可以進行三期臨床實驗。

大家可以看到這個週期下來以後，中間牽扯的這個不管是人也好，動物也好，時間也好，其實大家可以看到，不僅僅是臨床醫生在參加整個臨床實驗過程，這個當中要做臨床實驗的時候，它一定要強調還有一個對照實驗，什麼叫對照實驗，我們不能說只給他用藥，不做空白對照，對照就是空白對照，就是不給他藥，給他安慰劑。而且這個當中要設置什麼？雙盲，什麼叫雙盲呢？就是作為研究者，他不知道給病人用的到底是藥物還是安慰劑，受試者他也不知道用的是哪一種，所以這是屬於什麼？雙盲的一個實驗，這個做完了以後才可以去計算效果，再去揭盲，所以這個過程是很長的，不可以走捷徑，我們就可以走一個快速通道就可以把這個事情做完，這是不允許的，因為它牽扯安全。

剛才說了，任何藥一定要把安全放在第一位。所以剛才說一個新的藥物上市的話，這個實驗週期是很長的。

如果是「老藥新用」週期性會縮短嗎？

蔣榮猛：如果是老藥新用是可以省掉一些步驟的，但是所謂省掉的步驟也只是把動物實驗，把一期、二期給省掉了。因為是它已經上市的藥，已經在用的藥，安全性是有保障的。我剛才特別強調，安全性是第一個要考慮的因素。剛才說大劑量的維生素C可以直接做二期，瑞德西韋可以直接批准做三期臨床實驗。

瑞德西韋到底對新冠病毒有無效果？

蔣榮猛：2020年1月30日《新英格蘭醫學雜誌》發表了一篇文章，是美國收治的第一例新型冠狀病毒肺炎的病人用了瑞德西韋后病情出現明顯緩解，他們覺得這個效果不錯，但是我們如果仔細梳理它的整個過程的話，它的這個有效，其實一個方面是個案，只有一個病人，是不能完全說明問題的。剛才說了，要做一個對照研究，比如做100個用藥的實驗組，100個安慰劑的實驗組，最後看它的有效性和安全性的，是這樣來考量的，所以靠個案是不能說明問題的。

單看美國這個個案，如果仔細讀原文的話，這個病人是在病程第11天，也就是住院的第七天開始服用的瑞德西韋，其實在用這個藥之前，他病毒的量已經在下降了，他用完藥的第二天，病毒就轉陰了，所以這個時候你非要說是這個藥引起的效果，我覺得就缺乏說服力。但是這個事被很多媒體放大了，覺得這個藥很好。當然他也做了細胞層面的一些研究，在目前備選的藥當中，他的有效性應該是最好的。基於這些認識，把它引進來做臨床實驗，來研究它的有效性和安全性。

目前磷酸氯喹、硝唑尼特等藥物也開始用於臨床研究，這個藥的作用基理又是什麼？

蔣榮猛：磷酸氯喹這個藥也挺有意思，它是治療瘧疾的藥物，現在也在用於治療瘧疾。其實研究認為它對HIV病毒可能也有一定效果，對冠狀病毒也認為有一定的效果。在細胞層面篩選的時候，發現磷酸氯喹和瑞德西韋一樣，有效性還是不錯的。在過去的臨床實驗當中也用過，尤其是在動物實驗也做了一些研究。

所以它就入選到新型冠狀病毒治療藥物的視野中。而且現在據我所知，在有些地方已經在開展磷酸氯喹的一些臨床研究，只是病例數較少，沒辦法做一個統計學的分析。當然磷酸氯喹作為超過20年治療瘧疾的一種藥物，安全性是沒有問題的。所以就像剛才說的，它可以直接用於臨床試用。

硝唑尼特具有抗原蟲、抗腸道寄生蟲、抗菌，後來發現對抗病毒也有效，比如乙肝病毒、丙肝病毒等很多病毒都有相似的效果。這個藥有意思在哪？它不是直接作用在某一個點，它有可能是在這個病毒的整個合成和翻譯或者表達的某一個環節起了一些作用，然後讓這個病毒就不能夠成為一個附帶病毒。其實它是一個廣普藥，將來它在治療新型冠狀病毒中到底有多大作用，也需要進一步去研究。

有報道稱，甘草酸或是新冠病毒潛在抑制劑。您怎麼看？

蔣榮猛：我們先說說甘草酸二銨這個的製劑，甘草酸二銨主要的作用機制是一個抗炎的作用。比方說最早是叫強力寧，後來叫甘草酸二銨，再提純的話叫甘草酸苷，還有更加提純的，就是不同代的，怎麼跟大家解釋呢？它有點類似激素的作用，但它又沒有激素的一些副作用。所以基於這個認識，甘草酸用的最廣泛的應該是在肝病領域，保肝，出現肝炎了，轉氨酶1000、2000，這樣一個情況用甘草酸這個製劑，它對這個炎症是有抑制作用的，可以幫助肝細胞來修復，這是最廣泛的一類藥物。

基於它又沒有激素類的副作用，所以在急性病毒感染的時候，用的還是比較廣泛的。包括過去的流行出血熱，包括新型冠狀病毒感染，都會用到甘草酸製劑，所以基於這個認識，它對新型冠狀病毒還是有一定作用的。但是話說回來，還是需要我們做一些臨床的對照，進行研究，看看它到底有多大作用，我想這個是一定要拿證據來說事的，所以這是一個甘草酸。

對於新冠肺炎重症患者來說，目前除了支持治療、器官保護之外，還有哪些值得期待的臨床研究呢？

蔣榮猛：重症的治療目前比較看好的可能是康復期患者的血漿。康復期就說明已經痊癒了，患者體內可能會有綜合抗體。給重症患者輸入綜合抗體可以直接對抗病毒。埃博拉期間ZMAPP它就是一個三個抗體合在一起的藥物。另外就是埃博拉期間用康復期的血清去治療病人也是起到一定效果。包括對SARS病毒，對禽流感病毒都有類似的這種治療方法，所以對於重症患者，從病原角度來講，康復期患者的血漿也是一個值得期待選擇。

不管是什麼藥，血漿也好，一些中藥也好，或是其他的一些免疫調節劑也好，我一直堅信一點，它只是一個方面。如果病毒造成的損害，這個細胞因子的風暴造成的損害已經形成了，就跟打仗似的，這個城市已經被破壞了，這個樓已經塌了，那接下來的事情，抗病毒僅僅是一個方面。

所以在重症病人的治療上還是特別強調一個綜合的ICU的治療，不管是呼吸支持，還是循環的維持，還是心臟的保護，腎臟的保護等等都是把這些綜合起來才能幫助病人度過這個難關，康復起來。所以不能把所有的希望都壓在抗病毒治療一個點上，這是不現實的。

對首例新冠肺炎去世患者的遺體解剖，對人類認識這個疾病有哪些幫助？

蔣榮猛：我覺得主要有幾方面。

第一，對新冠肺炎發病機制的一個認識。比如目前我們看到這個病主要還是引起肺炎，大部分都是肺炎，這個肺炎它到底損傷的是間質，是血管內皮還是肺泡，還有就是它裡邊的各種炎性介質的反應是什麼樣的，因為不同的炎性介質它反應不一樣，這對我們後續的治療選擇上也是有不一樣的策略，這是一個方面。

第二，對某部分病人，比如咽拭子檢測、核酸檢測都是陰性，是否代表他肺裡就沒有病毒？也許肺裡是存在病毒的，所以遺體解剖病理就非常重要。

第三，如果患者肺泡裡，上皮細胞裡有新冠病毒的話，對我們未來藥物的研究、研發也是非常有重要的提示意義的。

第四，現在發現腸道也分離到病毒，甚至有的在其他一些組織當中也可能會查到核酸，但是發現核酸是不是就代表有病毒？通過病理解剖就能夠驗證。

我們目前基於對新型冠狀病毒發病機制的認識是基於臨床一些化驗和表現的推測，還缺乏一個病理來驗證。新冠肺炎和流感和SARS冠狀病毒不一樣的地方在臨床表現上有很多，這種不一樣提示有可能它的發病機制也不太一樣。舉一些簡單的例子，相同的地方，可以抑制細胞免疫，淋巴細胞降低，越低的病人越重。但新冠肺炎在早期發病的時候，白細胞介素6不高，或高的不多。至少它不像流感，不像其他的一些病毒感染引起的這種細胞因子風暴，白細胞介素6可以很高。這有很多不一樣的地方，新冠病毒對肺的損傷，包括間質、肺泡的損傷到底是什麼樣？我們現在還不清楚，只是從影像學上有些推測。而通過遺體解剖得到的病理對我們將來去印證它的發病機制是非常非常重要的，這樣對我們後續的治療，包括呼吸機的治療，包括一些藥物的治療也是非常關鍵。

一直在強調「手衛生」很重要，但如果洗的手上已經有口子了，會不會增加感染新冠病毒的風險？

蔣榮猛：記住一點就行了，不洗手的情況下，不要用手揉自己的眼睛，揉自己的鼻子，不去接觸這些粘膜部位，這是最要緊的。不是說時時刻刻要去洗手，這是非常重要的一點。

專家簡介 蔣榮猛

2020.1.9.到達武漢至今。國家衛健委新型冠狀病毒肺炎專家組成員；北京地壇醫院感染二科主任醫師、教授；全國流行性感冒醫療救治專家組成員；負責國家感染質控中心和北京市感染質控中心的日常工作，參與制定或起草鼠疫、手足口、MERS、流感、埃博拉病毒病、禽流感等國家衛計委傳染病相關診療方案十餘個。

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