朱遂強：中國腦出血診治指南2019解讀丨NCN2019

導讀

在中華醫學會第二十二次全國神經病學學術

血腫擴大（HE）是指24h之內血腫體積較基線時血腫增加至33%或12.5ml絕對體積，約有30%腦出血患者（ICH）在急性期（6H）會發生血腫擴大，是ICH患者預後不佳的獨立危險因素。

1. HE與點徵（spot sign）

通過造影劑滲透顯示出的點徵，說明小血管有活動性的出血，與病理機制密切相關，已獲得業界公認。

中國腦出血診治指南推薦：

➤ 腦出血後數小時常出現血腫擴大，加重神經功能損傷，應密切監測（I級推薦，A級證據）；

➤ CTA和增強CT的點徵有助於預測血腫擴大風險，必要時可行有關評估（II級推薦，B級證據）。

2. HE與血壓升高

2013年，一項前瞻性隊列研究顯示，發病6h內收縮壓≥180mmHg與血腫擴大和神經功能惡化有關。小樣本INTERACT1試驗研究發現，強化降壓可以明顯降低HE的發生；擴大樣本後，INTERACT2試驗研究證明，強化降壓這一措施是安全的，且能改變患者的功能結局；變異性大預後不佳，平穩降壓1

中國腦出血診治指南推薦：

➤ 應綜合管理腦出血患者的血壓、分析血壓升高原因，再根據血壓情況決定是否降壓治療（I級推薦，C級證據）。

➤ 對於收縮壓150-220mmHg的住院患者，在沒有急性降壓禁忌證的情況下，數小時內降壓至130-140mmHg是安全的（I級推薦，A級證據），其改善患者神經功能的有效性尚待進一步驗證（II級推薦，B級證據）；對於收縮壓＞220mmHg的ICH患者，在密切監測血壓的情況下，持續靜脈輸注藥物控制血壓可能是合理的，收縮壓目標值為160mmHg（II級推薦，D級證據）。

➤ 降壓治療期間應該嚴密觀察血壓水平的變化，每隔5-15分鐘進行一次血壓監測（I級推薦，C級證據）。

STICH研究表明，早期外科手術治療與保守治療相比沒有差異，距離表淺的血腫外科手術可能獲益。STICH II 同樣證實了早期外科手術治療並沒有導致更好地臨床轉歸（59% vs62%；P ＝0.367），從數值上優於內科保守治療，僅有微弱的生存優勢，統計學上無意義。對於小腦出血，以往研究認為對於血腫＞3cm、伴腦幹受壓或腦積水的患者應積極行開顱手術治療，預後較好。

國內一項RCT的研究比較了微創術聯合尿激酶開顱術治療基底節區腦出血（30-80ml）的療效，發現微創術顯著降低了術後再出血風險和90天死亡率、改善患者90d的日常活動能力；另一項研究對比了微創術聯合尿激酶與內科保守治療基底節區腦出血（25-40ml）的療效，發現微創術明顯改善了患者發病14d時的神經功能和3個月的功能預後。

微創治療自發性幕上腦出血的Mate分析納入了15項高質量RCT試驗、2152例患者，主要終點事件為隨訪結束時死亡或者殘疾，次要終點事件為死亡。無論是內科保守治療、外科開顱術、微創術，24h內或72h內）皆可獲益。

美國MISTIE研究分為MISTIE II和MISTIEIII研究。MISTIE II（2005-2013）為安全性和劑量探索的研究，微創聯合rt-PA是安全的，1mg/8h時效價比最高；MISTIE III（2014-2019）主要是關於臨床結局的研究，能降低死亡率，但不改善神經功能；亞組分析得出當參與血腫體積≤15ml可獲益。

另一研究CLEAR-III主要是對腦室出血伴有梗阻性腦脊髓的多重性研究，比較了聯合rt-PA引流與單純rt-PA引流的有效性，結論是可以降低死亡率達10%；亞組分析得出結論當嚴重IVH、清除超過80%可獲益。 EVD＋rt-PA＋腰穿置管引流（IVF＋LD）研究發現，與IVF相比，IVF＋LD顯著降低了腦出血伴嚴重IVH患者行腦室腹腔分流術的發生；顱內感染和不良結局與單純IVF相似，而出血風險明顯降低。

中國腦出血診治指南推薦建議：

➤ 對於大多數原發性ICH患者，外科開顱手術治療的有效性尚不能充分確定，不主張無選擇地常規使用外科開顱手術（II級推薦，B級證據），微創治療是安全的、有助於降低死亡率（I級推薦，A級證據）。

➤ 以下臨床情況，可個體化考慮選擇外科開顱手術或微創手術治療:

（1） 出現神經功能惡化或腦幹受壓的小腦出血者，無論有無腦室梗阻致腦積水的表現，都應儘快手術清除血腫（I級推薦，B級證據）；不推薦單純腦室引流而不進行血腫清除（Ⅱ級推薦，C級證據）。

（2） 對於腦葉出血超過30ml且距皮質表面1cm內的患者，可考慮標準開顱術清除幕上血腫或微創手術清除血腫（II級推薦，B級證據）。

（3）發病72小時內、血腫體積20~40ml、GCS≥9分的幕上高血壓1CH患者在有條件的醫院經嚴格選擇後可應用微創手術聯合或不聯合溶栓藥物液化引流清除血腫（II級推薦，A級證據）。

（4）40ml以上重症ICH患者由於血腫佔位效應導致意識障礙惡化者，可考慮微創手術清除血腫（II級推薦，B級證據）。

（5）微創治療應儘可能清除血腫，使治療結束時殘餘血腫體積≤15ml（Ⅱ級推薦，B級證據）。

（6）病因未明確的ICH患者行微創手術前應行血管相關檢查（CTA/MRA/DSA）排除血管病變，規避和降低再出血風險（Ⅱ級推薦，D級證據）。

中國腦出血診治指南對於腦室出血的推薦：

➤ EVD聯合rt-PA治療IVH是安全的、有助於降低重症患者的死亡率（I級推薦，A級證據）；神經功能改善有待進一步研究（Ⅱ級推薦，A級證據）；聯合腰穿置管引流有助於加速清除IVH、降低行腦室腹腔分流的風險（II級推薦，B級證據）。

腦出血伴深靜脈血栓形成

ICH併發深靜脈血栓形成（DVT）的風險約為10%-16%，較缺血性腦卒中更易發生DVT；臨床回顧性研究顯示針對ICH並DVT患者在急性期和亞急性期使用低分子肝素或普通肝素不會導致血腫擴大；美國臨床調查研究顯示總體上僅有16.5%的ICH患者使用了抗凝治療來預防DVT，結果提示ICH合併DVT尚未得到重視，預防措施的必要性和安全性尚未被認識。CLOTS 3 研究顯示，間歇性充氣加壓裝置可顯著降低DVT發生率，有助於降低DVT發生率，有助於降低不動患者的死亡風險。

中國腦出血診治指南推薦：

➤ 臥床患者應注意預防DVT（I級推薦，C級證據）；對疑似患者，可進行D-二聚體檢測及多普勒超聲檢查（I級推薦，C級證據）；鼓勵患者儘早活動、腿抬高；儘可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側肢體（Ⅳ級推薦，D級證據）。

➤ 入院後即應用氣壓泵裝置，可預防深靜脈血栓及相關栓塞事件（I級，A級證據）；不推薦彈力襪預防深靜脈血栓（I級推薦，A級證據）。

➤ 對易發生深靜脈血栓的高危患者（排除凝血功能障礙所致的ICH患者），血腫穩定後可考慮發病後1到4天皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預防深靜脈血栓形成，但應注意出血的風險（II級推薦，B級證據）。

➤ 當患者出現深靜脈血栓或肺動脈栓塞症狀時，可使用系統性抗凝治療或下腔靜脈濾器植入（II級推薦，C級證據）；合適治療方案的選擇取決於多重因素（出血時間、血腫穩定性、出血原因及全身情況）（II級推薦，C級證據）。

腦出血的復發

腦出血（ICH）復發比例差異大，累積風險1%-5%/年；1年內復發風險最高。其相關危險因素可分為可干預因素（高血壓、抗栓治療、生活方式）和不可干預因素（腦葉出血、高齡、澱粉樣血管、ApoEε2或ε4等位基因、MRI顯示多發微出血）。

降壓治療能夠降低ICH復發風險。在 Progress中，培哚普利和吲噠帕胺治療能夠使基線血壓平均下降12/5mmHg，且能降低首發（HR0.44；95%Cl 0.28-0.29）和複發性ICH（HR0.37；95%CI 0.1-1.38）及其他血管事件；隨訪期間血壓水平最低（中位數112/72mmHg）的患者中觀察到最低的卒中復發風險。

皮質下小卒中二級預防試驗（SPS3）:小卒中患者能夠從強化降壓治療中獲得最大的ICH預防益處，目標收縮壓降低至<130mmHg可顯著降低ICH風險（危險度降低60%；HR0.37；P=0.03）。

ICH後為防止復發而啟動降壓治療的最佳時機尚不清楚； INTERACT2試驗中，在發病6小時內啟動降壓治療並將收縮壓快速降至≤140mmHg是安全的；提示在ICH發病後儘早開始降壓治療可能是安全的。

中國腦出血診治指南推薦：

➤ 所有ICH患者均應控制血壓，ICH發生後應立即給予控制血壓的措施（I級推薦，A級證據）；長期血壓控制目標為130/80mmHg是合理的（II級推薦，B級證據）。

抗血小板聚集或抗凝治療都有增加ICH的風險；ICH倖存者缺血性心腦血管總體事件為再次出血風險的3倍。

抗凝治療出現ICH的風險約為02%/年；而停用抗凝治療的房顫患者發生缺血性卒中的風險約為4-18%/年；是否重新啟動抗凝治療取決於隨後發生動脈或靜脈血栓栓塞的風險、ICH復發風險及患者整體狀況；需個體化；總體上ICH後重啟抗凝治療未增加ICH復發的風險。

實踐中，ICH後恢復抗凝治療的時機常常取決於其適應證，最佳時間不明；栓塞風險極高的人工心臟瓣膜患者有必要早期恢復抗凝治療； 一項納入234例華法林相關ICH患者的研究發現，若抗凝治療在約10周之後重啟，缺血性和出血性卒中的整體風險最低。作者建議抗凝治療至少應在ICH後4周重啟。

觀察性研究顯示抗血小板聚集治療未增加腦出血複發率（腦葉HR 0.8，95% CI 0.3-2.3，P=0.73；深部:HR 1.2，95% Cl 0.1-14.3，P=0.88）。

中國腦出血診治指南推薦：

➤ 需要抗栓治療時，對合並非瓣膜性房顫的腦葉出血患者建議避免長期服用華法林抗凝治療以防增加出血復發風險（II級推薦，B級證據）。

➤ 當具有抗栓藥物的明顯指徵時，非腦葉出血患者可以應用抗凝藥物，所有lCH患者都可應用抗血小板單藥治療（II級推薦，B級證據）。

➤ 當有明顯的抗凝藥物使用指徵時，抗凝藥物相關性ICH重啟抗凝治療的最佳時間尚不明確。在非機械性瓣膜患者中，至少在4周內應避免口服抗凝藥物（II級推薦，B級證據）。如果有使用指徵，ICH後數天可開始阿司匹林單藥治療，儘管其最佳使用時間尚不清楚（II級推薦，B級證據）。

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