90歲的張老太太平時身體非常硬朗，除了血壓高以外沒有別的什麼病，可3天前出現了腹痛，家人以為是吃壞了，也沒太在意，但是症狀一直持續加重。在當地醫院就診，CT檢查提示腹主動脈周圍一圈血腫，醫生考慮是“腹主動脈瘤破裂出血”，覺得風險太大，就聯繫了鄭大五附院血管外科王兵教授。此時正值新冠肺炎疫情期間，王兵教授指示崔文軍主任進行了周密的安排和準備，立刻派遣科裡醫生和護士星夜兼程去接病人，一路上悉心呵護，嚴密監測控制血壓心率等生命體徵，終於把病人順利接回鄭州大學第五附屬醫院。
來到醫院後，值班大夫爭分奪秒地帶領病人，完善肺部CT、腹部彩超、抽血等檢查，排除新型冠狀病毒肺炎，評估心肺功能，並請心血管內科、呼吸與危重症醫學科醫師會診，做好術前準備。王兵教授連夜趕到，對患者進行急診手術。因為患者年齡較大，手術採用了經典的“腹主動脈瘤覆膜支架腔內隔絕術”，不到一個小時的時間，就將老太太的不定時“炸彈”成功拆除。手術甦醒後，老太太的腹痛症狀很快緩解了，在血管外科醫護人員的照料下，老太太在術後1周順利康復出院了。
▲ 圖1 術前腹主動脈CTA提示腹主動脈周邊血腫
▲ 圖2 術後複查CTA支架位置良好，血管無滲漏
科普
一、什麼是腹主動脈瘤？
腹主動脈瘤是指腹主動脈發生瘤樣變，也就是原本呈直筒狀的動脈發生了擴張，它會導致血管壁脆弱、管腔內壓力增高及動脈瘤內血栓形成，引起腹主動脈破裂和由於血栓脫落引起的遠端肢體栓塞，危害極大。
▲ 圖3 典型腹主動脈瘤CTA影像表現
二、腹主動脈瘤有什麼臨床表現？
多數腹主動脈瘤患者無症狀，常因體檢或其查體偶然發現，部分患者因瘤體壓迫而出現消化道、泌尿系症狀行腹部彩超檢查而發現，如上腹部飽脹不適等。另外，一些症狀提示腹主動脈瘤造成了嚴重的後果。
1.疼痛
為破裂前的常見症狀，多位於臍周及中上腹部。動脈瘤侵犯腰椎時，可有腰骶部疼痛，若近期出現腹部或腰部劇烈疼痛，常預示瘤體瀕臨破裂。
2.休克、心衰、消化道出血
急性破裂的患者由於大量失血，會出現休克表現，甚至發生猝死。若破入後腹膜，出血侷限形成血腫，腹痛及失血休克可持續數小時或數天，但血腫往往有再次破裂入腹腔致死的可能。瘤體有時還可破入下腔靜脈，發生主動脈靜脈瘻，出現心力衰竭。瘤體偶爾還可破入十二指腸引起胃腸道大出血。
3.其他嚴重併發症
瘤體內的血栓脫落可造成下肢動脈栓塞。十二指腸受壓可發生腸梗阻，下腔靜脈受壓阻塞可引起周圍水腫。
腹主動脈瘤的治療方法包括藥物治療、手術治療和腔內治療，手術治療為主要治療方式，但隨著腔內治療材料和技術的進步越來越多的腹主動脈瘤傾向於腔內治療。
1.藥物治療：控制血壓、心率、血脂，戒菸等措施可一定程度上控制動脈瘤直徑的增加。
2.手術治療：腹主動脈瘤切除、人工血管置換術，目前仍是治療此病的經典術式。
3.腔內治療：腹主動脈瘤腔內修復術（EVAR）是近30年出現的治療腹主動脈瘤的微創手術方式。該術式創傷小，避免了傳統手術所帶來的巨大創傷和痛苦，降低了病人心、肺等重要臟器併發症的發生率和死亡率，尤其對於一些有嚴重合並症、預期不能耐受傳統開腹手術或手術後可能出現嚴重併發症的高危病例提供了治療的機會。
4.雜交手術：對於某些累及內臟動脈而不適合行腔內治療，且合併其他嚴重疾病不能行開放手術治療的患者，為了減少手術創傷，為微創腔內修復手術創造條件，可應用聯合開放手術和腔內修復術的雜交技術來治療。
▲ 圖4 腹主動脈支架植入手術示意圖
四、腹主動脈該如何篩查
由於腹主動脈瘤多數無症狀，且該病無法自愈，20%的病人最終會出現“腹主動脈瘤破裂”，所以腹主動脈瘤的早期篩查顯得尤為重要。篩查首選彩超檢查。建議對於50歲或者60歲以上的人群，且有高血壓、糖尿病、高血脂5年以上病史的患者，或者有長期吸菸的患者，每年進行腹主動脈彩超檢查。如自己覺得腹部有搏動性包塊的人群，也應進行相應的彩超檢查，以瞭解有無腹主動脈瘤。早期診斷、早期預防、早期治療可大大降低病人的手術難度及疾病死亡率。
▲ 圖5 彩超提示腹主動脈合併血栓形成
鄭州大學第五附屬醫院作為一家綜合性省級“三級甲等醫院”，擁有雄厚的醫療實力，在疾病多學科綜合診治上有著較高水平。血管外科作為省內龍頭科室，自2016年開始腹主動脈瘤篩查工作，併成功舉辦全國腹主動脈瘤超聲篩查交流培訓會，在腹主動脈瘤的篩查與診治上有著豐富的臨床經驗。多學科協作，也為“高危病人”、“高危疾病”的診治保駕護航，竭誠為廣大患者傾心診治。
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