醫療保障關係著全市人民的健康福祉，醫療保障基金事關全市參保人員的切身利益。確保醫保基金安全，不僅是重大民生工程，更是重大政治任務。為鼓勵舉報、嚴厲打擊欺詐騙取醫療保障基金行為，切實保證醫療保障基金安全，2019年9月26日，市醫療保障局牽頭會同市財政局印發《遂寧市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）。
《辦法》規定，舉報人對參保人員、定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員，醫療保障經辦機構工作人員，以及受委託從事經辦服務、稽核管理等工作的公民、法人或其他社會組織等涉嫌欺詐騙取醫療保障基金行為進行舉報，提供相關線索，經查證屬實，應予獎勵。《辦法》明確，對符合條件的舉報人予以獎勵，最高額度不超過10萬元。
《辦法》出臺的背景是什麼？
舉報的獎勵標準是什麼？
向哪個機構舉報？
01為何出臺《辦法》？
醫療保障是事關人民群眾健康福祉的重大民生工程，維護醫保基金安全是醫療保障制度可持續發展的重要資金保障。黨中央國務院、省委省政府多次作出重要指示，加強基金監管，不讓醫保基金成為新的“唐僧肉”。
為鼓勵社會各界舉報、嚴厲打擊欺詐騙取醫療保障基金行為，切實保證醫療保障基金安全，市醫療保障局牽頭會同市財政局，根據《中華人民共和國社會保險法》《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》《四川省欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》等規定，研究制定了《遂寧市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，對舉報獎勵的程序、標準等進行了細化。
02舉報哪些行為應予以獎勵？
醫療保障基金是指由醫療保障部門管理的職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民大病保險、生育保險、醫療救助以及由政府舉辦的補充醫療保險等專項基（資）金。
《辦法》規定，舉報人對參保人員、定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員，醫療保障經辦機構工作人員，以及受委託從事經辦服務、稽核管理等工作的公民、法人或其他社會組織等涉嫌欺詐騙取醫療保障基金行為進行舉報，提供相關線索，經查證屬實，應予獎勵。
03欺詐騙保行為包括哪些？
《辦法》明確，欺詐騙取醫療保障基金行為，包括涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為；涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為；涉及參保人員的欺詐騙保行為；涉及經辦機構工作人員以及受託從事醫療保障經辦服務、稽核管理等工作機構及其工作人員的欺詐騙保行為；其他欺詐騙取醫療保障基金的行為。
具體而言，涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為，包括：（1）虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫療保障基金的；（2）盜刷和冒用參保人員醫療保障身份憑證，虛假上傳或多傳醫保結算信息的；（3）為參保人員提供虛假髮票的；（4）將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付範圍的；（5）為不屬於醫療保障範圍的人員辦理醫療保障待遇的；（6）為非定點醫療機構、暫停協議機構提供刷卡記賬和費用結算服務的；（7）掛名住院的；（8）串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的；（9）定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。
涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為：（1）盜刷參保人員醫療保障身份憑證，為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的；（2）為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的；（3）為非定點零售機構、暫停協議機構提供刷卡記賬和費用結算服務的；（4）為參保人員虛開發票、提供虛假髮票的；（5）定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。
涉及參保人員的欺詐騙保行為，包括：（1）偽造醫療服務票據，騙取醫療保障基金的；（2）將本人的醫療保障身份憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障身份憑證冒名就醫的（符合個人賬戶共濟使用情形除外）；（3）非法使用醫療保障身份憑證，套取藥品、耗材等，倒買倒賣非法牟利的；（4）涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。
涉及經辦機構工作人員以及受託從事醫療保障經辦服務、稽核管理等工作機構及其工作人員的欺詐騙保行為，包括：（1）為不屬於醫療保障範圍的人員辦理醫療保障待遇手續的；（2）違反規定支付醫療保障費用的；（3）涉及上述機構及人員的其他欺詐騙保行為。
04如何舉報欺詐騙保行為？
《辦法》規定，舉報人可以直接向欺詐騙保行為發生地或機構（人員）所在地醫療保障部門舉報，也可以向上級醫療保障門進行舉報。
按照就醫地監管原則，舉報獎勵工作由舉報線索發生地的機構（人員）所在地醫療保障部門負責。
05如何對舉報人進行獎勵？
《辦法》規定，舉報獎勵堅持精神獎勵和物質獎勵相結合。醫療保障部門可按舉報線索中查實欺詐騙保金額的一定比例，對符合條件的舉報人予以獎勵，最高額度不超過10萬元，舉報獎勵資金原則上應當採用非現金方式支付。
《辦法》明確，欺詐騙保行為不涉及違規金額，但舉報內容屬實的，可視情形給予200至1000元獎勵。欺詐騙取醫療保障基金行為的舉報，對舉報欺詐騙保定點醫藥機構及其工作人員、參保人員欺詐騙保行為且查證屬實的，獎勵金額按照查實欺詐騙保金額5萬元（含5萬元）以下部分獎勵5%，5萬元至10萬元（含10萬元）部分獎勵4%，10萬元以上部分獎勵2%計算。不足200元的獎勵200元。
同時，《辦法》規定，舉報人為定點醫藥機構工作人員或原工作人員，提供可靠線索的，應適當提高獎勵標準。舉報人舉報醫療保障經辦機構及其工作人員、受託從事醫療保障經辦服務以及稽核管理等機構及其工作人員的欺詐騙保行為，提供可靠線索的，應適當提高獎勵標準。提高獎勵標準在查實欺詐騙保金額對應上述獎勵比例基礎上上浮，上浮比例不超過兩個百分點，且最高獎勵額度不超過10萬元。
《辦法》還明確，聯名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進行獎勵，獎金由舉報人協商分配。
醫療保障基金關係每一個人，欺詐騙取醫保基金行為性質惡劣。為維護好全市參保群眾的“救命錢”，請廣大市民廣泛參與監督，積極舉報欺詐騙保行為。
舉報欺詐騙保可以通過兩種方式：
一是信件，通訊地址是：遂寧市經濟技術開發區明月路206號，遂寧市醫療保障局基金和大數據科。
二是電話，舉報電話為：市醫療保障局 0825-2257739
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