腫瘤嚴重危害著人類的健康生命，JAMA腫瘤學子刊去年發佈全球癌症負擔報告中顯示，在全球範圍內，男性一生患癌的概率為1/3,女性患癌概率為1/4 [1]。
儘管臨床有手術、放療、化療、靶向治療等多種治療手段對抗腫瘤，但大部分仍會繼續進展。
隨著近年來腫瘤學、免疫學、細胞生物學、分子生物學等相關學科的發展，腫瘤免疫治療越來越受到重視。
但是由於腫瘤免疫的過程複雜，多種機制的共同作用影響了免疫檢查點抑制劑的療效，單藥治療的反應率還有很大提升空間。
因此，研究者們廣泛嘗試了免疫聯合療法，以求進一步提高患者對腫瘤免疫藥物的適用率和受益率，延長患者對藥物反應的程度和持續時間[2]。
免疫聯合治療療效顯著，不良反應相對較輕，因而有學者將免疫治療比作月光，它同月光的溫潤、柔和很相似，儘管亮度遠不及陽光，但卻可以溫暖整個黑夜，給很多腫瘤患者尤其是晚期癌症患者帶來無限希望。
然而，免疫治療仍是一把雙刃劍，距離普潤萬物，還需較長的時間。月光照得越亮，背後的影子就越長。
這裡的“影”就相當於腫瘤“超進展”現象，即部分患者在接受免疫治療後，腫瘤迅速增長的一種現象。
目前，有關“超進展”的臨床研究多為回顧性研究，尚無明確定義，臨床常見的判定標準為：
（1）首次評估時判定腫瘤進展且腫瘤生長率較治療前增加＞ 2倍；
（2）腫瘤生長率較治療前增加＞ 50%；
（3）腫瘤生長動力學與治療前比值≥ 2；
（4）治療失敗時間＜ 2月，影像學檢查證實免疫檢查點抑制劑聯合治療後2月內腫瘤負荷增加＞50%且腫瘤進展速度增加＞ 2倍。
其實，不僅僅是免疫治療，化療、靶向治療均有類似情況發生，這對客觀上也對免疫治療評價標準提出了新的要求，患者的監控和療效評價手段也顯得尤為重要。
北京協和醫院霍力教授團隊於18F-FDG PET/CT發現1例肝癌患者進行免疫聯合治療後出現腫瘤“超進展”現象，並於“Clinical Nuclear Medicine”上發表文章，再次提示我們需關注“超進展”，並注重免疫聯合治療過程彙總對患者的監控和療效評價。
該病例情況如下[3]：
患者37歲，男性，診斷晚期肝細胞肝癌，擬行免疫檢查點抑制劑聯合治療。
基線18F-FDG PET/CT見肝臟內多發腫物，腹腔內多發腫大淋巴結，FDG代謝明顯增高(圖A)。
患者行肝動脈栓塞治療及放療，並開始應用K藥聯合樂伐替尼方案，1程治療後患者無明顯不適，行18F-FDG PET/CT檢查。
第二次18F-FDG PET/CT見前次肝臟內多發腫物及腹腔內轉移淋巴結消失或明顯變小，代謝明顯減低；另外，肝臟內、左鎖骨上淋巴結、右側骶骨新見轉移灶(圖B)。
臨床考慮暫繼續應用K藥聯合樂伐替尼方案。第4程K藥聯合樂伐替尼方案治療過程中，患者自行加用2程Y藥，後逐漸出現骨痛及左下頜腫脹，進行性加重。隨後患者再次行18F-FDG PET/CT檢查。
第三次18F-FDG PET/CT見肝臟內、腹腔內及左鎖骨上淋巴結轉移灶較前明顯增多，代謝增高；右側骶骨轉移灶較前明顯增大；並新見多發骨轉移、縱膈及雙肺門淋巴結轉移、脾臟轉移(圖C)。
臨床考慮超進展，遂停用K藥及樂伐替尼，並囑患者停用Y藥。後患者出現發熱、腹水及肝功能異常，1個月後不治去世。
截至目前，關於“超進展”現象與患者預後不佳有關已被多次報道，因此臨床上已非常注重免疫聯合治療過程中對患者的監控和療效評價。
18F-FDG PET/CT作為全身影像學檢查，可監測患者全身腫瘤負荷。治療期間，可行多次、連續、動態掃描，評估 ICI 療效，及時發現HPD，有助於早期進行臨床干預。當然，未來治療中如何能夠選擇最適宜的人群，始終是亟待解決的重要課題。
通訊作者：北京協和醫院核醫學科主任 霍力教授
第一作者：北京協和醫院核醫學科臨床博士後 王靜楠
參考文獻：
【1】Global,Regional,and National Cancer Incidence,Mortality,Years of Life Lost,Years Lived With Disability,and Disability-Adjusted Life-Years for 29 Cancer Groups,1990 to 2017 A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study
【2】專家視角丨王哲海教授：免疫聯合治療——腫瘤治療的下一個春天
【3】FDG PET Findings of Hyperprogression During Immunotherapy in a Patient With Hepatocellular Carcinoma
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