急性冠脈綜合徵遇見紛雜的出血，進退維谷中的抉擇｜臨床必備

急性冠脈綜合徵（ACS）抗栓治療的發展使缺血事件減少，而出血風險卻明顯升高。ACS患者接受抗栓治療的出血風險已經成為臨床醫生重點關注的問題。首都醫科大學附屬北京朝陽醫院心臟中心王紅石教授從出血發生率、機制、預防策略及處理等多個方面分享了自己的經驗。

醫脈通整理報道，未經授權請勿轉載。

ACS患者抗栓治療與出血

出血是影響抗栓治療獲益的最大攔路虎，ACS患者抗栓治療的大出血發生率較高，尤其是心肌梗死患者。GRACE研究顯示，ACS患者住院期間抗栓合併大出血發生率達3.9%，其中ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者大出血的發生率最高，達4.8%。我國研究顯示，行急診PCI的STEMI患者嚴重出血發生率達6.4%。

ACS患者抗栓治療合併出血的部位以消化道最為常見。國際多中心BleeMACS註冊研究顯示，消化道出血佔總出血事件的48.7%。其他出血部位包括泌尿系統（13.7%）、顱內出血（7.6%）、耳鼻喉（7.3%）等。

缺血和出血併發症均為長期預後的重要影響因素，抗栓合併出血的患者死亡率顯著升高。因此，抗栓治療需同時兼顧缺血與出血風險，權衡利弊，力爭最大獲益。

出血發生機制及風險評估

抗栓藥物包括抗血小板藥物和抗凝藥物，其導致出血的機制複雜，主要與抑制血栓形成的作用有關（圖1）。

圖1 主要抗栓藥物及其導致出血的機制

CRUSADE評分是目前最常用也是最實用的出血風險評估工具，多項共識建議ACS患者應常規進行CRUSADE評分（圖2）。

圖2 共識建議所有ACS患者應常規進行CRUSADE評分

雖然抗栓治療研究採用了不同的出血分級，但總體分為大/嚴重出血、中度出血及小出血三種類型（表1），為臨床醫生制定治療策略提供依據。

表1 抗栓治療研究採用不同的出血分級

其中，BRAC出血分型最為常用（表2）。一項薈萃分析評估了PCI治療患者BARC出血事件和1年死亡率的關係，以及BARC出血定義預測PCI患者術後死亡率是否優於其他出血定義，結果顯示，BARC≥3型出血預測PCI術後死亡價值更高。

表2 2016年中國急性冠脈綜合徵抗栓治療合併出血防治多學科專家共識推薦

抗栓治療合併出血的預防策略

在制定策略前，首先應對缺血（表3）和出血（表4）的風險進行評估，然後選擇抗栓藥物或止血方案（圖3）。

圖3 臨床決策路徑

表3 缺血相關評估

表4 出血相關評估

策略1：合理選擇和使用抗栓藥物

所有ACS患者，無論是否進行PCI治療，都建議進行DAPT治療，常用阿司匹林聯合一種P2Y12受體抑制劑（表5）。TWILIGHT研究顯示，高危PCI患者使用替格瑞洛單藥治療也存在獲益。

表5 抗栓藥物的選擇和使用建議

共識建議，DAPT評分≥2分的患者延長雙抗時間（超過12個月）的淨獲益更大，而評分＜2分的患者延長雙抗時間非但不減少缺血事件還增加出血風險，因而不建議繼續使用。此外，對於出血風險較高的患者建議優選磺達肝癸鈉和比伐蘆定等出血風險較低的藥物進行治療。

策略2：應用PPIs預防上消化道出血

共識建議，胃腸道出血風險高的患者應建議在DAPT基礎上合用PPIs（3~6個月），6個月後可考慮繼續或間斷服用PPIs。服用氯吡格雷的患者，優先選擇泮托拉唑或雷貝拉唑，不建議使用奧美拉唑等。

具備以下任意一條為胃腸出血風險高者：（1）消化性潰瘍或消化道出血病史；（2）長期使用NSAIDs或潑尼松；（3）至少具有以下兩項危險因素：年齡≥65歲、消化不良、胃食管反流、Hp感染、長期飲酒。

血紅蛋白低於70 g/L時應考慮輸血，但僅建議將血紅蛋白升至70~90 g/L。

消化道出血的處理

1. 上消化道出血

上消化道出血為ACS患者抗栓治療的常見出血部位，絕大多數患者的臨床表現為黑便或便潛血陽性，超過2/3的患者內鏡下表現為潰瘍。除臨床表現外，還可以使用Rockall評分對上消化道出血內鏡後評估（表6）。內鏡檢查後結合患者年齡、休克狀況、伴發病等進行Rockall評分，以評估患者的病死率，其取值範圍為0~11分，0~2分提示再出血和死亡風險均較低。

表6 上消化道出血內鏡後評估：Rockall評分

上消化道出血後，滿足以下條件考慮出血已得到控制，5天后可恢復使用抗血小板藥物：

➤ 血流動力學穩定；

➤ 不輸血情況下，血紅蛋白保持穩定；

➤ 血尿素氮（BUN）不繼續升高；

➤ 腸鳴音不活躍；

➤ 便潛血轉陰（非必須條件）。

ACS合併上消化道出血後使用內鏡，既可以明確出血的病因和部位，還能通過其進行止血治療，是抗栓治療合併出血處理的重要環節，但建議早期完成（表7）。研究顯示，內鏡止血較單純藥物治療顯著減少再出血和進一步手術治療的風險。

表7 ACS合併上消化道出血後使用內鏡時機

PPIs是預防和治療抗血小板藥物所致消化道損傷的首選藥物（表8），禁用靜脈止血劑、抗纖溶劑（如止血敏、止血芳酸等）。經調整抗栓治療方案、內鏡止血、藥物止血仍無效的患者，可考慮行經導管動脈栓塞和外科手術。

表8 抗栓治療合併上消化道出血常用止血藥物

2. 下消化道出血

下消化道出血也是ACS患者抗栓治療的常見出血部位，其死亡率約為2%~4%，遠低於上消化道出血。大多數下消化道出血（約80%~85%）能夠自行停止。結腸鏡是目前診斷和治療下消化道出血的主要方法。現有的評分系統費時費力，對臨床決策的幫助不大。ACS抗栓治療合併下消化道出血的患者多合併小腸血管發育異常、腸道缺血性疾病、炎症性腸病、腸道腫瘤、憩室出血和痔等基礎病。

ACS合併下消化道出血的止血治療，除了藥物治療外，還包括內鏡治療、動脈血栓治療和外科治療等（圖4）。

圖4 ACS合併下消化道出血止血治療方案

資料來源：王紅石. 急性冠脈綜合徵遇見紛雜的出血——進退維谷中的抉擇. 長城會2019.