血液透析目前仍是慢性腎功能不全患者賴以生存的腎替代治療方法，而透析用血管通路則成為患者必不可少的“生命通路”，近年來慢性腎衰竭患者逐年增多，尤其是隨著人們生活水平的提高，糖尿病腎病、高血壓腎病、腎動脈狹窄所導致的腎衰竭患者明顯增加。
透析患者數量的逐年增加
使得通路的併發症也越來越多
長期接受血液透析患者的自身血管條件越來越差
可供利用的外周血管越來越少
如何處理併發症？
如何對即將失效或已經失效的通路
進行挽救和修補使其重新發揮作用？
如何建立新的通路？
都是我們血管外科醫生應該替患者考慮的問題
什麼時候需要透析？
並不是所有腎病患者都需要透析
那麼什麼時候就需要開始透析了呢？
一般來說腎衰竭出現下列情況時
- 肌酐≥707μmol/L，尿素氮≥30mmol/L
- 肌酐清除率＜10ml/(min·1.73m*2)
- 無尿伴心衰、肺水腫、腦水腫、尿毒症、心包炎、代謝性酸中毒、嚴重高鉀血癥等情況應急診透析，糖尿病患者、兒童及高齡患者應提前於上述標準開始透析治療。
急性血管通路和慢性血管通路
血管通路是維持性血液透析患者的生命線
根據通路可使用時間的長短
和血管通路的建立方式
可分為急性血管通路和慢性血管通路
急性血管通路也稱為臨時血管通路，是能夠迅速建立，立即使用的通路，以保證及時搶救，目前主要是指中心靜脈導管，可選擇股靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈置管，優點就是上述的可迅速建立並立即使用，但也存在導管相關性感染、導管相關性血栓、深靜脈狹窄等併發症。
維持性血液透析需建立慢性血管通路，即永久性血管通路，包括自體動靜脈內瘻，人工血管內瘻，帶滌綸環的長期導管。
自體動靜脈瘻
自體動靜脈瘻是一種安全有效
能為慢性腎衰竭患者提供長期使用的
永久性血管通路
是指南推薦的血液透析患者
首選的永久性血管通路
什麼時候建立內瘻？K/DOQI指南推薦當肌酐清除率＜25ml/min，1年內可能要開始透析時即應提早建立，以利內瘻成熟，減少併發症，延長使用時間，但我國患者往往拒絕提早建立內瘻，常在需要血液透析時使用臨時導管過渡，常出現導管相關感染、血栓等併發症。
人工血管內瘻
當自體血管耗竭、自體血管纖細或
高齡、糖尿病血管病變、過度肥胖等
血管條件差的患者可考慮人工血管內瘻
與自體動靜脈瘻相比，人工血管內瘻有如下優點：成熟時間短、表面積大、易於反覆穿刺、血流量大。缺點是長期通常率低於自體動靜脈瘻，假性動脈瘤、感染風險高於自體瘻。
長期透析導管
帶滌綸環的導管作為長期透析通路
僅在自體動靜脈內漏和人工血管內瘻
均無法建立的情況下方可考慮
從血管通路的長期通常率及併發症等方面考慮，應首選自體動靜脈內瘻，其次是人工血管瘻，最後為長期透析導管。
透析通路狹窄與血栓形成
動靜脈內瘻的常見併發症有：內瘻狹窄、中心靜脈狹窄，血栓形成，動脈瘤及假性動脈瘤，肢體腫脹，瘤樣退行變，竊血綜合症，感染，心功能不全等，其中透析通路狹窄與血栓形成最常見。
透析通路為什麼會發生狹窄？那是因為內瘻的建立將引起血流動力學的改變，原本靜脈內相對平緩的靜脈血被高流量、高流速的動脈血取代，動脈血流將對靜脈血管內膜造成衝擊，誘發內膜增生。但當某些部位（如吻合口，通路走形轉角部位、靜脈瓣膜附近及長期穿刺區域）承受的衝擊力更大，導致這些區域內膜過度增生，導致血管狹窄，進而可能繼發血栓形成、瘤樣擴張等併發症。
任何透析通路都有使用壽命，而新建通路意味著原有血管資源的廢棄，隨著透析技術和慢性腎病治療的進展，尿毒症患者的生存時間大大延長，而可利用用於建立血管通路的血管資源將成為新的限制因素。一旦發生併發症且不及時處理可能導致有限的血管資源浪費。
發生併發症怎麼辦？
如最常見的狹窄併發症，早期可選擇介入治療，利用球囊擴張、支架來恢復管腔通暢。但球擴後血流動力學的變化依然存在，術後仍面臨再狹窄的問題，介入治療的優點是可重複性，狹窄後可再次球囊擴張，這樣可以儘可能的延長當前通路的使用壽命，為後續新建通路保存下更多可利用的血管資源。因此球囊擴張是國際公認的通路狹窄首選治療方案。
早期血栓併發症，可採取Fogtray導管取栓或導管溶栓，如血栓已機化，仍可採取介入治療的方式，必要時需行手術修補或重新評估後建立新的通路。不管哪種併發症都需早期發現，早期治療，儘可能保存有限的血管資源。那如何早期發現潛在的隱患呢？
透析通路的維護
1.自我監測：看內瘻血管有無塌陷，肢體是否出現腫脹，摸內瘻出有無震顫減弱或變為搏動，用聽診器聽內瘻出有無雜音或雜音減弱，感覺內瘻出有無比較明顯的疼痛。當透析過程中透析流量降低，靜脈壓升高，透析後穿刺點壓迫止血時間延長時，應及時尋求通路醫生的幫助，儘早干預。
2.自我保護：
保持透析血管部位的清潔
每天自我檢查人工血管的血流狀況，遵醫囑按時服用抗凝藥物。
人工血管通路僅為血透專用，不作其他治療用。
不可在植有人工血管的手臂上測量血壓。
睡覺時不要壓迫植有人工血管的手臂。
不要用重物壓迫植有人工血管的手臂。
不可在植有人工血管的手臂上穿戴過緊的衣服和首飾。
3.定期隨訪：除了自我檢測外，定期的超聲隨訪也非常重要。自體動靜脈內瘻，建議至少半年隨訪一次血管超聲。人工血管動靜脈內瘻，建議第一年每3個月隨訪一次血管超聲，第二年後每個月隨訪一次血管超聲。
參考文獻：“生命的通路”，我們為您維護”.山西大醫院血管外科.蘇旭東
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