背景：成年人群中慢性入睡困难症状Chronic sleep-onset insomnia高发。虽然许多研究已证实行为和药物治疗可有效改善失眠症状，但缺乏对入睡眠障碍的治疗效果的的随机控制实验（设置安慰剂组为对照组）。本篇文章的研究目的是评估认知行为治疗和药物治疗对慢性入睡困难的临床有效性。

材料：本篇文章基于随机控制实验，实验设置了安慰剂对照组，共包括63名患有慢性入睡困难的青年以及中年男性被试。使用的干预手段包括认知行为疗法（CBT）、药物治疗以及联合治疗，将它们的治疗效果与安慰剂组进行比较。评估措施包括：睡眠潜伏期（sleep-onset latency，从清醒到入眠所需时间）；其次就是睡眠效率（睡眠时间/床上时间x100%）和总睡眠时间，睡眠期间的生理检测以及日间功能的评估。

结果：几乎所有评估结果均显示，CBT（认知行为心理治疗）是最有效的睡眠障碍干预手段；它可以最显著地减少睡眠潜伏期、提高睡眠效率，治愈率也最高，并且长期的跟踪随访也显示出其具有治疗长时程性（治疗过程取得的改善可以长时间维持下去）。

结论：上述研究发现显示，相比于药物治疗，CBT治疗伴有睡眠障碍的青年和中年患者的效果更优异，可作为治疗慢性失眠的一线干预手段。学术界对CBT的认识逐渐加深，也慢慢将CBT作为推荐治疗的一线干预手段以提升失眠患者的生活质量。

下文将统一使用CBT代表认知行为治疗；睡眠潜伏期（sleep-onset latency，从清醒到入眠所需时间）；睡眠效率（睡眠时间/床上时间x100%）

失眠指难以进入或维持入眠，导致日间功能受损，是内科医生遇到的最常见疾病症状[1,2]。美国国家睡眠基金会（In the National Sleep Foundation）于2002年进行的睡眠普查显示，35%的成人报告每晚都会体验到失眠症状，58%的成人报告自己一周至少有几晚会出现失眠症状[3]。

药物治疗是最普遍的失眠干预手段[4]。然而，长期使用镇静催眠药物利大于弊，因为药物治疗的副作用利大于弊，包括药物耐受、药物依赖、日间运动和认知能力受损 、日间嗜睡、医源性睡眠障碍、停药后的失眠反弹以及睡眠期快速眼动睡眠阶段的反弹(REM)[4-8]。

研究证实，短期的药物治疗效果良好，但也只是中等程度的组间效应值( 入眠时间Cohen d=0.56)，中期和长期效果目前尚不清楚，缺乏长期的跟踪随访[9]。此外，并无证据显示停止服用药物后治疗效果仍会持续[4]。在社会更推崇药物治疗慢性失眠的有效性前，急需进行随机控制实验（纵向数据）以评估药物在短期治疗阶段之外的效果。

根据了解，目前只有一项高质量随机控制实验直接比较了药物治疗和认知行为治疗，但没有研究直接比较CBT和药物治疗对入睡困难的有效性；入睡困难是大部分失眠患者体验到的最主要或次要的睡眠障碍症状，特别是在青年和中年成人个体中。

本研究是一项随机控制实验，旨在直接比较单独CBT和药物治疗以及联合治疗与安慰剂治疗的有效性，被试为青年和中年入睡困难患者。根据之前药物治疗研究，本次实验药物治疗使用酒石酸唑吡坦片Zolpidem，其半衰期较短，不产生活性代谢物，30分钟内快速起效，残留效应最低[12,13]。此外，酒石酸唑吡坦片反复使用不会产生累积效应以导致睡眠结构损坏，又因为其GABA受体亚型的选择性结合特性，降低了物质滥用可能，是最常见的处方安眠药[14,15]。基于以上原因，酒石酸唑吡坦片是最优的治疗入睡困难的药物之一。

材料

被试

本研究的潜在被试主要是通过报纸广告招募的，以下表1列出了选择与剔除的标准。这些标准与《国际睡眠障碍分类》和《精神障碍统计手册》中的主要和慢性失眠一致[16,17]。被试需要经过4步的筛选评估，包括（1）心理治疗师进行电话筛选；（2）睡眠日记确认是否为入睡困难；（3）临床心理学家使用DSM-IV (SCID-IV)结构化访谈睡眠日记（the Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID-IV)）进行心理评估[18]--一种可靠、有效的结构化临床访谈，用来剔除精神病、重度抑郁、或酒精以及其他物质滥用症状；（4）睡眠医师进行病史询问以及检测确认是否为精神生理性失眠，以排除因其他生理病因导致的睡眠障碍。

最终的63名被试被随机分配到CBT治疗组(n=15)、药物治疗组 (n=15)、联合治疗组（CBT结合药物治疗；n=18）或安慰剂组(n=15)任一组中。

63名被试中，52(83%)名为白人，2(3%)名为黑人，2(3%)名为西班牙裔人，7(11%)名为亚洲人。其中，51名被试报告只出现入睡困难问题，22名被试除此之外还有睡眠维持障碍。表2分组列出了人口学和临床变量数据；图1展示了被试在本实验中的治疗流程。

评估

睡眠日记

被试在实验开始前14天、实验中期（第3-4周，共8周的治疗；药物治疗组被试仍正常服用酒石酸唑吡坦片，CBT治疗组）14天以及治疗结束14天（第8周结束，当药物治疗组被试停止服用酒石酸唑吡坦片；CBT治疗组仍正常接受CBT治疗）每天均需完成睡眠记录。被试在每次跟踪随访评估阶段（治疗结束后第1，3，6和12个月时）时，需连续7天完成睡眠日记。被试睡眠日记中的几项参数很重要，包括就寝时间、睡眠潜伏期、觉醒时间、起床时间、总睡眠时间以及睡眠效率。

多导睡眠监测

被试在治疗开始前和结束后需在家中进行3个晚上的多导睡眠监测(Healthdyne Technologies, Marietta, Ga)。睡眠监测是一种2声道睡眠监测器，通过连接置于枕下类似随身听的眼睑和头部运动传感器来评估个体入睡时间和其他睡眠指标(总睡眠时间，睡眠效率) 。与实验室多导睡眠监测相比，睡帽监测可以有效识别觉醒、快速眼动睡眠REM和非快速眼动睡眠阶段NREM[23]。

日间功能

被试在治疗前后均需完成心境状态量表(POMS)和贝克抑郁量表，以评估日间功能中与心境相关的变化。贝克抑郁量表分数范围在0~63，分数越高，抑郁水平越高[25]。POMS中共65个与心境相关的形容词，用来评估心境变化[24]。在本研究中，POMS包括2个心境维度：精力充沛和疲劳。在精力充沛分量表中，分数范围为0~32，分数越高，精力水平越高；疲劳分量表分数范围在0~28之间，分数越高，疲劳程度越高。

实验设计和程序

在此次以安慰剂组为对照组的随机控制实验，在完成治疗前评估后，被试被随机分配到以下四种实验设置中的一种：CBT (n=15)、药物治疗(n=15)、联合治疗 (n=18)、以及安慰剂治疗(n=15)。所有的治疗干预手段都是基于结构化手册，由博士和博士后心理学家实施。每个治疗小组在前6周（共8周治疗）进行30分钟的个体治疗（4次）和一次15分钟的电话治疗小节。前3次个体治疗一周一次，最后一次个体治疗和电话治疗为2周一次。药物治疗和安慰剂治疗在随机双盲的情况下实施。

实验处理

分配到药物治疗组的被试需要在每日上床前30分钟服用酒石酸唑吡坦。一开始（前28天）服用剂量为10毫克/日，接下来7日5毫克/日，之后的7天每隔一日服用5毫克；相关实验人员会保证药物治疗组被试不会超过服用剂量；另外会有相关内科医生在开始前对被试进行30分钟的药物管理咨询。在治疗期间可能需要预防某些可能的副作用。所有已至怀孕年龄的女性在治疗前均需进行妊娠检测（无人怀孕）。除了有关于药物的讨论，不会再治疗中使用其他的行为和认知干预手段。在接下来的4周内，病人通过电话与内科医生进行两次交谈，询问有关药物或副作用等问题，并在治疗第5周和第6周对减少药量。

认知行为治疗组（CBT）的被试在6周内，前4周每周一次为时30分钟的个体治疗，之后一次电话治疗小节。前3次个体治疗小节每周一次，第四次和电话治疗依次隔一周进行。治疗是聚焦于失眠、结构化以及多方面的干预措施，包括针对入睡困难的认知、行为、放松以及失眠心理教育等治疗手段。

认知成分旨在帮助被试识别、挑战以及改变恶化失眠症状的某些压力性、歪曲的睡眠认知。CBT行为成分包括改良版的睡眠限制疗法、刺激控制法以及放松训练[20,26]。

A、缩短患者在床上的时间（非睡眠时间不要赖在床上），使在床上的时间更接近实际睡眠时间。

B、被试在专业人士的指导下，即使在睡眠质量不佳的情况下，保持每日起床时间一致（不要懒床），从而使调控睡眠和觉醒的生理节律同步。

睡眠刺激控制法旨在教会被试将床和就寝时间与睡眠建立条件反射--而不是和“痛苦地醒着”和“努力”入睡--联系在一起。具体操作如下：

（a）卧室只用于睡觉和性生活；

（b）只有在困倦时才上床就寝；

（c）如果无法在20~30分钟内进入睡眠，起身换一件房间进行一些安静、放松活动直至困倦；

（d）反复练习，即使在夜间睡眠中断时请重复上述步骤。

（e）放松技术包括肌肉放松、呼吸训练以及正念练习，在日间和就寝时都可以进行。

联合治疗组被试同时接受CBT治疗和药物治疗。

安慰剂组的被试与接受药物治疗组的被试设置相同。安慰剂组被试需服用明胶胶囊（药物实际没有治疗效果），服用剂量与药物治疗被试相同。

结果

本研究63名被试，54名完成治疗；8名在第二周前退出实验（CBT组1名，安慰剂组1名，药物治疗组1名，联合治疗组5名），1（联合治疗组）名在第三周之后退出实验。（1名联合治疗组被试为完成治疗中期的睡眠日记，因为当时在住院，但是完成了治疗结束后的评估。）这9名被试退出实验是因为缺乏兴趣。

针对完成治疗的54名被试（治疗中期效果比较：14名CBT被试，14名安慰剂组被试，14名药物治疗被试以及12名联合治疗被试；治疗结束后效果比较：14名CBT被试，14名安慰剂组被试，13名药物治疗被试以及13名联合治疗被试）。表3中列出了不同干预方式在睡眠效率，睡眠时间上平均值和标准差。

睡眠日记

1、睡眠潜伏期

从治疗前到治疗中期，不同治疗组的入睡时间百分数变化接近统计学差异水平 (P=.051)；CBT和联合治疗组显示了44%的改变，药物治疗组为29%，安慰剂组为10%

图2. 睡眠潜伏期变化（横轴从左往右依次为CBT治疗组、联合治疗组、药物治疗组、安慰剂治疗组，纵轴为入睡时间变化；浅色为治疗中期，深色为治疗结束后）

2、睡眠效率

从治疗前到治疗中期，不同治疗组睡眠效率绝对值变化出现显著差异 (F（3,53）=3.1, P=.04)；CBT治疗组显示了14%的改善，联合治疗组为10%，药物治疗组为9%，安慰剂组为3%。事后比较显示，在治疗中期时，CBT治疗组在睡眠效率上的改善显著优于安慰剂组(P=.03)。从治疗前到治疗结束后，不同治疗组的睡眠效率绝对值变化也呈现显著差异 (F（3,51）=4.07, P=.01)；CBT治疗组显示了17%的改善，联合治疗组为11%，安慰剂组为7%，药物治疗组为3%。事后比较显示，在治疗结束后，CBT治疗组在睡眠效率上的改善显著优于药物治疗组(P=.007)（见图3）。

图3. 睡眠效率变化（横轴从左往右依次为CBT治疗组、联合治疗组、药物治疗组、安慰剂治疗组，纵轴为入睡时间变化；浅色为治疗中期，深色为治疗结束后）

结论

本研究显示，在治疗入睡困难时，单独CBT或联合药物治疗的治疗有效性显著优于单独药物或安慰剂治疗。此外，在大多数睡眠结果指标中，单独CBT治疗有效性优于或等于CBT联合药物治疗。无论是经过主观还是客观睡眠潜伏期和睡眠效率检测，结果显示，在3种治疗手段中，CBT的恢复正常睡眠被试数量最多；治疗结束时睡眠潜伏期平均值低于30分钟，睡眠效率大于85%。

在药物治疗期间，联合治疗是最有效改善入睡时间的方法，其次是服用酒石唑吡旦片，最后是安慰剂。在治疗中期时，就大多数睡眠指标来说，相比于单独CBT治疗，联合治疗并没有呈现出任何优势

在停止服用药物后，联合治疗是最有效的治疗方式，然后是CBT，而药物治疗（酒石唑吡坦片）显示出了明显的恶化，重新回到基线水平。如预测一样，在停止药物治疗后，CBT的有效性优于酒石唑吡旦片，药物治疗的被试各项睡眠指标重新回到基线水平，与安慰剂治疗效果相似。（此外，药物治疗被试和安慰剂组被试在第一个月的跟踪随访阶段报告治疗效果不佳，转而寻求CBT治疗。）然而，相比于单独CBT治疗，联合治疗并没有显示出显著的治疗优越性；甚至在跟踪随访阶段显示出睡眠潜伏期增加恶化的情况，也许是因为被试忽视了CBT治疗，导致症状易复发。

虽然多导睡眠记录结果并没有达到统计上的显著性(部分是因为与睡眠日记相比，其临床改善幅度较小)，但与睡眠日记结果大致吻合。这些更客观的检测手段也强调了失眠的主观性。

本研究的结果对于临床治疗失眠有着重要的意义。研究通过证明入睡困难的青年和中年患者从认知行为疗法中获得的益处要远大于药物疗法，以及认知行为疗法是治疗慢性失眠的最佳治疗选择，从而复制和拓展了Morin针对老年人的睡眠维持的研究[16]。本研究的结果在治疗时间仅超过2小时后就由博士和博士后心理学家观察到，这再一次证实了CBT的成本效益优于药物治疗。

尽管学术界一再呼吁CBT联合更传统的生物医学干预措施以治疗失眠，但CBT治疗失眠并不为从业者所熟知，临床实践中运用不足。其结果是，即使药物会产生许多副作用以及治疗失眠的某些药物只适合短期、间歇性使用，然而仍广泛存在药物使用过度，长期服用处方药物的现象。许多英美国家的睡眠治疗中心现在提供由睡眠心理学家实施的针对睡眠障碍的认知行为疗法，而认知行为疗法也广泛地以自助形式为患者提供帮助[29]。提高对CBT疗效的认识和更广泛将之普及开来的举措可以提高失眠症患者的生活质量。

作者：王翼 刘悦（WXID:wypsychology）

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