文章来源：中华胃肠外科杂志,2018,21(4)
【接上文】
二、吻合口漏诊断和分级
在相当长一段时间内，外科医师对吻合口漏的报道都是描述性的，缺少明确的定义和诊断标准。中外文献报道在相当长的历史时期都是空白的，外科医师往往根据字面意思来理解和诊断吻合口漏。按照传统的思维将有症状的患者诊断吻合口漏，对仅有影像学怀疑但没有症状的患者不加以诊断，这种主观性很强的诊断方式很容易诊断严重的吻合口漏，但是会漏诊轻症吻合口漏，进而可能导致这部分轻症患者处理失当。同时，这种不统一也会给学术交流带来困惑，因为采用更严格诊断标准的中心，吻合口漏发生率会高于诊断标准宽松的中心。
国外研究对吻合口漏的定义始于20世纪70年代。1970年，Goligher等从兼顾诊断标准的角度将之定义为"结直肠术后经直肠指诊、肠镜或钡灌肠检查证实的吻合口裂开"。1997年，Alfisher等依照诊断的思路将定义扩展为指诊、肠镜或造影发现的吻合口缺损，不一定伴随临床症状，如发生盆腔脓肿、瘘管形成等并发症则另行诊断。Schardey等从病理学角度将吻合口漏定义为经组织学证实的吻合线处的透壁缺损。
也有学者从漏的成因上定义吻合口漏，如Genzini等将之定义为吻合口愈合失败，而将瘘（fistula）定义为肠内容物漏出至盆腔，认为瘘的前提是吻合口愈合失败，但吻合口漏却不一定必须伴随瘘的形成，这可以说是用通俗的语言解释漏和瘘的区别。影像学应用于吻合口漏诊断的临床实践较为普遍，较轻微的漏只能通过影像学发现，却没有临床症状。1975年，Everett的定义就参考了影像学结果，定义为临床或放射学发现的吻合口裂开，可以由开腹探查、钡灌肠检查或者尸检证实。
2017年，Boyce等将吻合口漏简单定义为任何临床或影像学证实的吻合口缺损。比较新的认识将吻合口漏定义为一组临床相关的症候群，如2017年，国际taTME协作组的定义使用的术语是吻合失败（anastomotic failure），包括吻合口早期或迟发性漏、盆腔脓肿、吻合口瘘、慢性窦道形成或吻合口狭窄。显然，在这里吻合失败的含义更广，包含了几乎所有吻合口相关问题。
但是这个广义的定义本身也存在争议，稍早发表的另一个研究将"anastomotic failure"定义为吻合口裂开、漏、瘘形成或者脓肿，而并不包括吻合口狭窄。在MeSH（medical subject headings）主题词表中，2011年引入吻合口漏的定义"anastomotic leak"的解释为：在消化、呼吸、泌尿生殖和心血管系统进行外科吻合的部位发生的离断（breakdown）和随之而来的污染物泄漏。在MeSH中，"anastomotic leakage"一词与"anastomotic leak"同义。
目前普遍使用的吻合口漏分级标准共有两套系统，Clavien-Dindo（CD）并发症分级标准和国际直肠癌研究组（International Study Group of Rectal Cancer，ISREC）严重程度分级标准。在2004年发布的Clavien-Dindo分级标准是一套针对手术后并发症的通用标准，将并发症分为由轻到重5个级别，见表1。Clavien-Dindo分级标准分档明确，对临床的指导性强，应用较为广泛，除了吻合口漏，还可以评估其他术后并发症，使不同类型的并发症也可以进行比较。
2010年，由来自国际上8个国家的结直肠外科专家成立的ISREC总结了59项研究中直肠癌术后吻合口漏的定义和14项研究中吻合口漏症状分级后，发布了达成一致的吻合口漏的定义和分级。ISREC吻合口漏的定义是：肠壁吻合口处的缺损（包括肠残端的缝合处、吻合器钉合处以及储袋重建的吻合处），导致肠腔内和腔外发生异常的交通，紧靠吻合口处的盆腔脓肿也应被认为是吻合口漏。依据吻合口漏对临床处理的影响将其分为3级：A级：无需特别处理；B级：需要干预但无需再行开腹手术；C级：需要再次进行开腹手术，见表2。这项研究总结了大量前人的工作，并提出新的定义和诊断分级标准，是目前国际公认的最为权威的直肠癌术后吻合口漏的定义与分级相关的研究。
然而，疾病严重程度分级的目的是前瞻性地指导治疗、判断预后，根据治疗措施来回顾性地判定吻合口漏严重程度，显然意义有限，仅能对吻合口漏进行分级，应用面也较窄，这些局限性使得ISREC的分级标准知名度不及CD并发症分级标准。
参考文献【略】
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