隨著血尿酸水平的增高，痛風的患病率也逐漸升高，但是大多數高尿酸血癥患者並不會發展為痛風。
作者丨卓正醫療餘金泉
來源丨醫學界風溼免疫頻道
痛風的病因是高尿酸血癥引起單鈉尿酸鹽結晶的沉積，但值得注意的是高尿酸血癥≠痛風。痛風控制的靶點是控制血尿酸，然而並不是所有的高尿酸血癥都需要降尿酸治療。今天我們就進一步探討哪部分高尿酸患者患痛風風險會增加？無症狀高尿酸血癥究竟需不需要治療？
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高尿酸血癥≠痛風
據我國有限的研究數據提示（見圖1），目前中國高尿酸血癥呈現高流行、年輕化、男性高於女性、沿海高於內地的趨勢。
按照這些數據粗略推算的話，大約12個高尿酸血癥的患者裡面會有1個是痛風患者。當然，純數學推導不完全科學，但也提示我們無症狀高尿酸血癥的降尿酸治療似乎確實沒那麼迫切。
圖1
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高尿酸血癥有哪些危害？
這是老生常談的話題了，過去大量的研究已充分告訴我們，高尿酸血癥除了可能引發痛風外，還與糖尿病、高血壓病、冠心病、高脂血症、脂肪肝和肥胖等代謝相關疾病有密切的關係，也可能引起腎結石和慢性腎損傷。
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既然高尿酸血癥的危害那麼明確，為什麼治療上還存在爭議？這主要是因為，雖然知道高尿酸血癥有害，但是目前並沒有大樣本臨床研究證實長期使用降尿酸藥物治療的獲益＞潛在風險。
2017年中國高尿酸血癥專家共識建議：
對於存在心血管危險因素或共患病的高尿酸血癥患者，血尿酸＞480μmol/L即應進行降尿酸治療；
對於所有高尿酸血癥人群，血尿酸＞540μmol/L即推薦進行降尿酸治療。
國外的指南則更多基於不傷害原則（Do No Harm），即目前還沒有研究證實長期降尿酸治療的獲益，因此便不建議積極治療。2012年美國風溼病學會（ACR）指南、2014年歐美多國聯合發佈的指南、2016年歐洲抗風溼病聯盟（EULAR）指南以及2017年英國風溼病學會(BSR)的指南，均不推薦對無症狀高尿酸血癥採取藥物降尿酸治療。
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新近大樣本研究的新發現
在過往研究中未發現血尿酸水平與痛風發病間的平行關係，因此，人們普遍認為高尿酸血癥人群的痛風發病具有偶然性和隨機性。
但2018年7月份在Ann Rheum Dis雜誌正式發表了一項研究，共入組18889人，平均隨訪時間11.2年，總隨訪212363病人年，該研究樣本量大，隨訪時間長。這次研究更是發現了痛風的發病與血尿酸水平的相關性，痛風15年累積發病率隨血尿酸水平升高而增加，血尿酸≥600μmol/L者15年累積發病率更是接近一半（見圖2）。
圖2
與血尿酸＜6mg/dL組相比較，血尿酸水平為6.0-6.9mg/dL、7.0-7.9mg/dL、8.0-8.9mg/dL、9.0-9.9mg/dL、≥10mg/dL組患痛風的風險比（HR值）如圖（圖3）所示：
圖3
下圖（圖4）為男性與女性在不同血尿酸水平，3年、5年、10年、15年痛風累積發病率筆者的總結。這些數據給筆者的啟示是，對於血尿酸過高者（≥600μmol/L），不論男女，痛風發病風險均較高，可能更具治療價值。而血尿酸水平為540-600μmol/L者，男性遠期發病率不低，女性則考慮與絕經相關。因此，對於這個血尿酸水平區間的人群，可能年輕男性更具治療意義。
圖4
參考文獻：
1. 近年來國內外痛風/高尿酸血癥管理指南與專家共識.
2. Biomed Res Int 2015;2015:762820.
3. BMC Public Health 2011;11:832.
4. Medicine (2017) 96:45.
5. Hypertension 2017 Jun;69(6):1036-1044.
6. Ann Rheum Dis. 2018 Jul;77(7):1048-1052.
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