在臨床甲狀腺功能亢進中，血清遊離T4和三碘甲狀腺原氨酸（T3）水平或單純T3水平升高。而血清促甲狀腺素水平被抑制。在亞臨床甲狀腺功能亢進（亞臨床甲亢）中，遊離T4、T3水平正常，促甲狀腺素水平受到抑制，甲狀腺激素水平通常在正常值的中上限。65%-75%的亞臨床甲亢患者血清促甲狀腺激素水平為0.1-0.4mU/L（這裡稱為輕度亞臨床甲亢），其餘患者促甲狀腺激素水平低於0.1mU/L（重度亞臨床甲亢）。
病因一覽
亞臨床甲狀腺功能亢進症的病因與臨床甲狀腺功能亢進症的病因相同（表1）。常見的內源性原因包括毒性多結節性甲狀腺腫或毒性腺瘤和Graves病，後者在碘攝入充足的人群中佔40%。外源性亞臨床甲狀腺功能亢進症由左旋甲狀腺素、碘塞羅寧或幹甲狀腺片過量攝取所致，可反映患者疏忽或故意使用造成的過度治療等問題。外源性亞臨床甲亢相較於內源性亞臨床甲亢更常見。在內源性病例中，患者血清T3水平通常正常或處於參考範圍的上界，而接受左旋甲狀腺素治療的患者T3水平通常在參考範圍的中下部分。目前尚不清楚內源性和外源性亞臨床甲亢之間甲狀腺激素水平模式的差異是否會對患者心血管和骨骼系統產生不同的影響。
可能的臨床後果
亞臨床甲亢的潛在的臨床後果包括進展為臨床甲亢，增加心血管疾病、骨丟失、骨折和痴呆風險等（表1）。下面將依次討論：
進展為臨床甲亢 亞臨床甲亢進展為臨床甲亢最佳預測因子是基線血清促甲狀腺素水平，而不是病因。輕度亞臨床甲亢患者血清促甲狀腺激素水平在隨訪期間經常可正常化，而促甲狀腺激素水平低於0.1mU/L的患者通常疾病持續並進展為臨床甲亢。伴有結節性甲狀腺疾病的亞臨床甲亢患者在碘負荷較大暴露後進展為臨床甲亢的風險增加。預先用甲巰咪唑治療可降低這種風險，但其療效不確定。
心血管疾病 竇性心動過速、房性早搏和舒張功能障礙與嚴重的亞臨床甲亢有關。人群為基礎的研究、前瞻性觀察研究及薈萃分析均顯示，伴有嚴重亞臨床甲亢的患者相較於不伴有亞臨床甲亢人群房顫、心衰及死於冠心病的風險更高。一些研究顯示，促甲狀腺激素水平抑制越嚴重心血管疾病風險越高，尤其是房顫風險。絕對風險而非相對風險會隨著年齡增加而增加。心血管疾病、心律失常以及心血管死亡率的增加還與抑制促甲狀腺激素水平低於0.1 mU/L的甲狀腺素劑量有關。
骨丟失與骨折 伴有嚴重內源性亞臨床甲狀腺功能亢進症的患者發生骨質疏鬆性骨折的風險顯著增加；一些研究還顯示，輕度亞臨床甲狀腺功能亢進症患者發生骨折的風險也增加。血清促甲狀腺激素水平低於0.03mU/L的外源性亞臨床甲狀腺功能亢進與骨折及骨折相關死亡風險增加相關。對於年齡＞65歲老年男性亞臨床甲狀腺功能亢進患者，衰弱風險增加。
痴呆 亞臨床甲狀腺功能亢進症與認知功能障礙或痴呆之間存在相關性。一項涉及70多歲老年人的前瞻性隊列研究顯示，嚴重亞臨床甲狀腺功能亢進症的參與者（但不是輕度亞臨床甲狀腺功能亢進症患者）相較於甲狀腺功能正常人群，痴呆的風險更高。
疾病評估
老年亞臨床甲亢患者通常無症狀，但年輕患者可有輕度腎上腺素能症狀。格檢查可顯示甲狀腺腫大、結節性甲狀腺或Graves眼病，但心動過速、震顫和其他腎上腺素能等甲狀腺過度活動的體徵可能缺如。亞臨床甲亢的診斷基於實驗室結果，但其他幾種常見臨床情況可出現類似的實驗室結果（見表2）。
對於血清促甲狀腺激素水平低於0.1mU/L的患者，應立即評估遊離T4和T3水平，以排除臨床甲狀腺功能亢進。在沒有臨床疾病的情況下，合理的做法是將進一步的評估推遲2-3個月，因為高達50%的患者血清促甲狀腺素水平是暫時性的異常。如果血清促甲狀腺激素水平持續低於正常水平，則需要進一步檢測以確定病因。表3回顧了有助於診斷亞臨床甲亢和評估疾病潛在併發症的試驗。
有關亞臨床甲亢未經治療及治療影響的隨機對照試驗數據缺乏。不過，有研究顯示亞臨床甲亢在經過抗甲狀腺藥物、放射性碘治療或β受體阻滯劑治療後患者多種心臟測量指標改善。對於無症狀且正在服用促甲狀腺激素抑制劑量左旋甲狀腺素的甲狀腺癌患者可以考慮β受體阻滯劑治療。幾項非隨機對照研究顯示，與未治療的絕經後婦女相比，接受治療的絕經後女性有更高的骨密度穩定性。
開始治療後的治療目標是使血清促甲狀腺激素水平正常化。老年人持續性亞臨床甲亢的不良反應促使一些專業機構建議65歲以上伴有重度和可能輕度的亞臨床甲亢患者應採取治療，儘管獲益的確鑿證據尚缺乏。內源性亞臨床甲亢可採用甲巰咪唑治療（由於與肝毒性的罕見併發症有關，丙硫氧嘧啶不再是一線治療）、放射性碘治療或外科手術。甲巰咪唑適用於≤65歲的Graves病成年患者，因為Graves病在治療12-18個月後可出現緩解。一些專家建議對65歲以上的Graves病患者進行根治治療，因為緩解不一定是終生的，而復發可能是無症狀的（圖1）。
ATD，抗甲狀腺藥物；RAI，放射性碘治療；TFT，甲狀腺功能試驗
圖1 內源性亞臨床甲狀腺功能亢進症的治療
對於因毒性多結節性甲狀腺腫或毒性腺瘤引起的亞臨床甲狀腺功能亢進症患者，放射性碘治療是首選。而懷疑甲狀腺癌或甲狀腺過於腫大甚至有壓迫症狀的患者可採取手術治療。
甲硫咪唑不良反應包括粒細胞缺乏症（＜5%）和藥物性肝病（＜0.1%）。不過小劑量（5-10mg/天）給予亞臨床甲亢患者出現不良反應的可能性較小。放射性碘在Graves病患者中經常引起甲狀腺功能減退，在結節性甲狀腺疾病中很少見。放射性碘治療也可能導致甲狀腺功能亢進的暫時性惡化；65歲以上的患者可考慮使用抗甲狀腺藥物進行預處理。在Graves病患者中，放射性碘治療可加重眼病，在活動性眼病患者中通常禁用放射性碘治療。手術可導致甲狀腺功能減退並可引起甲狀旁腺功能減退（＜2%）或喉返神經損傷（＜1%），有經驗的外科醫生手術可降低風險。
醫脈通編譯自：Biondi B,Cooper DS.Subclinical Hyperthyroidism.N Engl J Med 2018 Jun 21;378(25):2411-2419.
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