俞雨生點評

去年至今年，全球範圍內再次掀起對高血壓診治認識的新熱潮。2017年11月美國率先更新了高血壓的診治指南，今年6月和9月，歐洲和我國也分別修訂了高血壓的診治指南。關於高血壓的危害本公眾號已先後發表了多篇文章，本文不再深入贅述。

SPC的優點突出體現在以下幾個方面：1.方便服用，一日一片，可以有效避免漏服或忘服；2.增強降壓效果，兩種降壓藥聯合運用可以使得降壓效果1+1>2；3.有助於相互減少副作用或副反應；4.SPC較兩種降壓藥單劑價格上更有優勢。權威研究顯示，大多數高血壓患者採用起始小劑量SPC治療，無論他們的血壓多高，血壓控制率都能超過90%，這是普通單一降壓藥所不能達到的治療效果。

2017年，加拿大高血壓協會和拉丁美洲高血壓協會發布的高血壓治療指南中，都將單片複方製劑（SPC）作為高血壓一線（初始）藥物治療方案。剛剛，最新公佈的2018年版ESC/ESH高血壓管理指南也首次將SPC作為高血壓一線治療的首選方案。

SPC ，即一片藥含有2種降壓藥，用於高血壓治療的歷史已經超過50年。從SPC開始進入臨床到越來越多的國家將SPC作為高血壓一線治療方案，這一轉變過程所花費的時間反映了我們目前在確定和實施最佳治療方案方面的侷限性。

值得注意的是，不論是單片製劑或是“自由組合”的聯合療法，已成為許多疾病治療方案中常規的一線治療，包括抗菌療法（用於尿路感染的複方新諾唑）、抗哮喘治療以及疼痛緩解。然而，我們一直不太願意接受聯合用藥作為高血壓的起始治療方案，特別是對於SPC的使用。

在這篇簡短的評論中，Feldman 將總結為何聯合用藥，更確切的說是SPC治療，早該被作為一線治療方案（甚至可能是一線治療中的“首選”），以及現在還有哪些因素會阻礙大眾接受SPC。

本刊既往也對高血壓的治療策略做過一次專題回顧，各位感興趣的讀者可以點擊鏈接閱讀：高血壓治療策略利弊分析：起始聯合治療優勢明顯

單藥治療高血壓的優勢在大多數醫生心中根深蒂固，儘管證據顯示恰恰與之相反。具體來說，使用單藥治療很少有效，大多數患者需要2種或更多種降壓藥物來控制血壓。另外，聯合用藥在降低血壓方面幾乎總是比劑量加倍更有效，並且不會增加不良事件發生率（通常降低）。支持SPC療法的另一原因是，我們早就知道，

在血壓控制方面，起始小劑量SPC治療比起始單一藥物治療更有效

SPC用於起始降壓治療能夠更快、更有效控制血壓的優勢，在很多嚴格控制的隨機臨床試驗（RCTs）中都有報道。然而，其中有一些研究因為試驗組間藥效不平衡（如治療組間標準劑量的差異，結果可能會有利SPC組）而受到批評。但正如STITCH研究所證實的那樣，利用更實用的研究設計，用小劑量（模擬單藥降壓效果的起始劑量）SPC起始降壓治療的優勢指導實踐，對血壓控制的效果更好。

此外，像加利福尼亞北部Kaiser Permanente這樣的衛生保健系統，採用了類似STITCH的治療方法，大多數高血壓患者採用起始小劑量SPC治療，無論他們的血壓多高，血壓控制率都能超過90%——達到世界最高水平。

相較單一藥物治療，初始聯合治療能夠更有效地降低高血壓相關的心血管併發症

也許，阻礙SPC作為一線治療的最大障礙反映了大多數指南制訂者（例如近期參與ACC / AHA指南的制訂者）用於評判一線藥物的候選標準：即基於RCT的主要結果，治療一定要既能降低血壓又能降低高血壓相關的心血管疾病風險。之前已經有兩項隊列研究闡述了起始聯合治療相較起始單一藥物治療的優勢——儘管該研究的證據水平較低（見綜述1）。

首先，一項基於倫巴第人群的病例對照研究顯示，起始聯合治療相比較起始單藥治療的患者心血管風險降低了11%。在第二個採用病例對照方法的美國隊列研究中，起始聯合治療的患者心血管事件發生率（致命和非致死）降低了34%。

兩項隨機對照試驗研究均已證實，採用SPC作為先導治療（或起始治療）可以改善心血管結局（見綜述1），指南制訂者需要意識到這一結果的重要性。在HOPE-3研究的一個預先指定的亞組中，血壓處於最高三分位組（收縮壓>143.5 mmHg）的患者，起始治療使用血管緊張素受體阻滯劑和利尿劑組成的SPC與僅服用安慰劑的患者相比，前者心血管事件發生率顯著降低。

此外，ACCOMPLISH研究（雖然大家公認的是，一種SPC與陽性對照比較，確切是指與ACEI/利尿劑組合相比較）確實證實了ACEI /CCB 起始聯合治療在降低心血管風險方面的相對有效性。因此，

阻礙SPC成為大家廣為接受的高血壓管理起始治療的“心理障礙”有哪些呢?

除了指南方面的障礙之外，還存在一些重要的“心理”障礙阻礙了SPC在一線降壓治療中的應用。當被問到這個問題時，醫務人員擔心無法確定單片藥物中哪一種成分會導致不良反應，其次是擔心過度降壓。我認為這些擔憂都過慮了。

關於不良反應的認識，除了過敏反應之外，SPC各成分的不良反應通常是單一藥物所特有的，如CCB引起的外周水腫或與ACEI相關的咳嗽。

關於SPC作為起始治療時潛在的過度降壓作用確實反映了聯合治療良好的降壓效果，也確實需要我們在實踐中重新調整這些藥物的用量。大多數較老的SPC配方為1~2種標準劑量的降壓藥（標準劑量通常是起始劑量的兩倍）。

然而，使用SPC起始治療高血壓，特別是1級高血壓，需要使用兩個1/4劑量的SPC，以達到單一藥物治療起始劑量的降壓效果並減少副作用的發生。這種方式目前僅見於一些較新的配方，而用較老的SPC配方和切藥器幾乎可以普遍實現。

儘管已經存在了半個多世紀，處方者對於將SPC作為高血壓管理起始治療的接受程度任然進展緩慢。然而，由於SPC具有更高的效率、更低的不良反應率、更高的依從性、更好的血壓控制率以及更低的高血壓相關的心血管併發症風險，我們的希望正如HOPE研究的名稱一樣，不論是美國的指南制訂者還是醫療保健提供者越來越清楚地認識到：SPC即使不是高血壓最優的治療方案，至少是一個明確有效的治療方案。

（Feldman, R.D撰寫，俞雨生點評）

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