導讀
在神經科學界，神經梅毒被“譽”為“偉大的模仿者”，引起可累及神經系統各個結構，單從臨床和影像學表現上很容易誤診為其他疾病，血清學標記物是其診斷的突破口，但只記得RPR、TPPA陽性就可以確診了嗎？本文主要通過3圖2表簡述神經梅毒的臨床、影像學及診斷流程，幫助大家更好地理解這一疾病，揭開模仿者的真面目。
神經梅毒自然史
神經梅毒（NS）在梅毒患者中佔25-35%，好發於HIV感染者。其致病微生物為蒼白密螺旋體，當其從腦脊液（CSF）進入神經系統，引起無症狀性神經梅毒、腦膜炎等表現，可自行消退，當機體不能將其清除時可進一步加重引起腦實質病變，具體見圖1。目前發現約1/3的患者未無症狀性神經梅毒，1/3的患者合併背痛，10%出現癱瘓，腦膜血管瘤約佔10%。
圖1 神經梅毒的自然史
根據梅毒侵犯神經系統程度可將其分為早期和晚期形式，早期主要影響CSF、腦脊膜和脈管系統，晚期影響腦實質和脊髓。其臨床表現及輔助檢查結果見表1，表2歸納了非妊娠期成人梅毒患者的全身性表現及治療和檢測建議。關於梅毒的血清學檢測，黃文盛老師的文章《一不小心就誤診——說說神經梅毒的診斷》已有詳細解讀，本文不再贅。
表1 神經梅毒的早期和晚期表現 （點擊查看大圖）
圖2 Argyll-Robertson瞳孔
兩側瞳孔縮小、大小不等、邊緣不整，光反射消失而調節反射存在（頂蓋前區的光反射徑路受損，而調節反射無受累）
表2 非妊娠期成人梅毒的臨床表現和治療（點擊查看大圖）
注： CSF,腦脊液; IM,肌肉注射; IV，靜脈注射。
ΔHIV患者監測需更加頻繁；◊ 單次口服2g阿奇黴素是一種替代方案，但只有在其他方案不可用的情況下，因為阿奇黴素存在耐藥性問題；§對於晚期神經梅毒患者，由於青黴素治療神經梅毒的總時間短於晚期梅毒的治療方案，部分研究採用在靜脈注射青黴素後使用單劑苄星青黴素G的方案；¥ 有限的臨床經驗表明，多西環素(每天口服兩次，每次200mg)，持續21-28天可能是一種有效的替代方案。
診斷流程
神毒的診斷依賴於CSF中梅毒抗體的檢查。研究發現，合併HIV感染的神經梅毒患者的臨床表現與HIV陰性的患者不同，HIV檢測結果對於臨床診斷引導意義。根據根據是否合併HIV感染可按不同的診斷流程進行診斷（圖3、4）。
圖3 HIV陰性的神經梅毒患者的診斷流程
EIA：梅毒酶免疫測定; FTA-ABS：熒光密螺旋體抗體吸收試驗; NS：神經梅毒; RPR：快速血漿反應試驗; TPPA：梅毒螺旋體顆粒凝集試驗; VDRL：性病研究實驗室測試; WBC：白細胞計數。
*應使用不同的密螺旋體試驗確認反應性血清EIA。
圖4 HIV陽性的神經梅毒患者的診斷流程
ARV：抗逆轉錄病毒藥物; EIA：梅毒酶免疫測定; FTA-ABS：熒光密螺旋體抗體吸收試驗; HIV：人類免疫缺陷病毒; NS：神經梅毒; RPR：快速血漿反應試驗; TPPA：梅毒螺旋體顆粒凝集試驗; VDRL：性病研究實驗室測試。
*應使用不同的密螺旋體試驗確認反應性血清EIA。
總結
神經梅毒因病程隱匿、表現多樣，在臨床常易誤診，本文通過表格和圖片的形式，總結了神經梅毒的感染史、臨床表現及診治要點，旨在幫助臨床識別和處理，減少誤診漏診可能。
參考文獻:
[1] Salazar J C, Rice D P.Neurosyphilis[J]. 2018.
[2] Tuddenham S, Ghanem K G.Neurosyphilis: Knowledge Gaps and Controversies[J]. Sexually TransmittedDiseases, 2018, 45(3):147.
[3] Smibert O C, Jenney A W J,Spelman D W. Management of neurosyphilis: time for a new approach?[J]. InternalMedicine Journal, 2018, 48(2):204.
[4] Hobbs E, Vera J H, Marks M,et al. Neurosyphilis in patients with HIV[J]. Practical Neurology,2018:practneurol-2017-001754.
[5] Christina M Marra, MD. Neurosyphilis.UpToDate. 2019.3.
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