某鍊鋼車間煤氣烘烤鋼包班班長陳某和班員馬某當班。15時30分左右，煤氣壓力驟降低至1.5KPa以下，此時煤氣“快速切斷閥”動作，關閉並切斷煤氣。10餘分鐘後煤氣壓力恢復正常，陳某一人前去送氣點火，他認為此鋼包已烘烤了11小時，鋼包溫度已經達到了煤氣著火點以上，就直接按下“快速切斷閥手動開”按鈕，但是發現煤氣從燒嘴噴出沒有點燃，隨即又按下“快速切斷閥手動關”按鈕。這時，天車吊物需要人指揮，陳某走後並安排馬某前去檢查並重新點火。當馬某走到鋼包前，他伸頭向包內觀看時，突然鋼包內發生爆炸，大火噴出將馬某面部嚴重燒傷。
事故原因：
1、煤氣烤包長期習慣性違章作業。煤氣低壓快速切斷閥關閉後應關閉煤氣燒嘴，送煤氣點火應該嚴格按照作業規程進行。實際生產中，簡化作業程序，圖省事，對鋼包內溫度是否達到煤氣著火點也沒有確認。
2、班長與班員協調、配合不夠。煤氣點不著，出現異常定有原因，陳某沒有察覺到煤氣已大量湧入鋼包；馬某自我防範意識差，貿然靠近鋼包，遭遇燒傷。
3、車間安全管理不到位，職工安全意識差。該車間自煤氣大量使用以來，沒有發生煤氣事故，職工對煤氣先由害怕變到大膽、再到麻痺，以至鬆懈造成事故。
事後語：煤氣是易燃易爆的有毒氣體，必須嚴格按照安全操作規程作業，按要求確認，決不可憑感覺、習慣操作。
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