案情簡介
患者孫某因“外傷昏迷3小時”於10月28日入住甲醫院，診斷為：1.全身多處外傷；2.右側顳頂枕骨骨折；3.右顳頂腦挫傷；4.蛛網膜下腔出血；5.右示指壞死；6.右手拇、示指近指節骨骨折；7.右中、環指毀損傷；8.創傷性溼肺；9.右腎皮質高密度待查；10.肝囊腫。入院後行開顱血腫清除，去骨瓣減壓術，清創縫合術，右手清創+右中、環指殘端休整+右拇指、示指近節指骨骨折克氏針內固定+右拇指橈側指固有神經修補+右拇長屈肌腱、右示指指深、指淺屈肌腱修復+右手石膏託外固定術。次年2月26日行顱骨修補術，於4月7日出院。5月28日至6月23日在乙醫院住院進行康復治療。7月8日在丙醫院進行康復治療。8月17日突發意識喪失、呼之不應，經搶救無效死亡。經屍體檢驗，患者符合腦幹小灶性壞死及心臟傳導系統病理改變所引起的猝死。
法院審理
法院依據原告的申請委託司法鑑定機構對甲、乙、丙三家醫院的診療行為進行因果關係及過錯參與度鑑定，鑑定意見為：1、甲醫院、乙醫院對患者的醫療行為不存在過錯，醫療診療行為不足與患者死亡後果之間不存在因果關係；2、患者因“言語無力，右手、雙下肢運動功能障礙8月餘”於2014年7月8日始在丙醫院住院進行康復治療，入院時查心電圖“基本正常”，期間病情平穩，患者無心臟疾病的症狀體徵，醫方丙醫院未能發現患者存在心臟疾患，主要與心臟傳導系統疾病的隱匿性及發作的突然性有關，醫方在心臟疾病的診斷方面不存在過錯。但醫囑開具“Ⅱ級護理”，卻未能按照護理分級要求進行查房，在死亡當日8月17日9時40分之前無任何護理記錄，醫方發現患者病情變化時，患者已無生命體徵，說明醫方在護理巡查過程存在不足，導致未能及時發現患者的病情變化，降低了患者被及時救治存活的可能性。綜上所述，丙醫院診療行為不足和患者死亡之間存在輕微因果關係，原因力大小為輕微因素，綜合考慮到醫學科學本身的高風險性和不可預測性等因素，建議本例醫療過錯行為的參與度擬為15%左右。
法院經審理認為，雖然鑑定機構建議本例醫療過錯行為的參與度擬為15%左右，但綜合考慮到醫學科學本身的高風險性和不可預測性等因素，結合原因力大小及過錯參與度，法院酌定丙醫院應對原告的各項損失承擔10%的賠償責任，甲醫院、乙醫院無需對原告的各項損失承擔賠償責任，判決丙醫院賠償原告各項損失共計10萬餘元。
法律簡析
醫療質量是醫療機構管理的核心內容和永恆的主題，質量管理是不斷完善、持續改進的過程，醫療機構必須把醫療質量放在首位，並通過院內製度的制定與實施將醫療質量管理納入醫院的各項工作。本案中的爭議焦點即在於醫療機構是否按照分級護理制度的要求對患者進行護理及查房，是否延誤了患者的搶救。
分級護理制度是指醫護人員根據住院患者病情和(或)自理能力對患者進行分級別護理的制度。原則上,護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。醫療機構應當按照國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準,制定本機構分級護理制度，醫護人員應當根據患者病情和(或)自理能力變化動態調整護理級別。本案中醫師的醫囑為“二級護理”，根據《醫院工作制度與人員崗位職責》（衛生部2011年版），二級護理要點包括：1. 每2—3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2. 根據患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體徵；3. 根據醫囑，正確實施治療、用藥；4. 根據患者身體狀況，實施護理措施和安全措施；5. 對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。而根據本案案情，醫方的病歷材料中無患者死亡當日8月17日9時40分之前的任何護理記錄，醫務人員違反了每2—3小時巡視患者的規定，致使未能及時發現患者病情變化，存在過錯。
疾病治療是一個連續的過程，從疾病診斷到實施診療再到後續護理，每個階段對於患者病情的恢復都非常關鍵，因此查房制度的落實也是醫療機構管理中需要重視的一環。本案不僅僅存在護理人員違反分級護理制度的問題，同時還反映出醫師查房不及時的現象。查房的主體主要包括醫師和護理人員，查房內容包括：（1）科主任、主任醫師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、危重患者的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。（2）主治醫生查房，要求對所管患者分組進行系統查房。尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論；聽取醫師和護士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷並糾正其中錯誤的記錄；瞭解患者病情變化並徵求對飲食、生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出、轉院問題。（3）住院醫師查房，要求先重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術後的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑並開寫次晨特殊檢查的醫囑；檢查患者飲食情況；主動徵求患者對醫療、護理、生活等方面的意見。（4）由護理部及科護士長組織的護理查房要有計劃、有重點、有專業性，通過護理查房對患者提出的護理問題，制定護理措施，並針對問題及措施進行討論，以提高護理質量。護理查房要圍繞新技術、新業務的開展，注重經驗教訓的總結，突出與護理密切相關的問題。通過護理查房能夠促進臨床護理技能及護理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問題。
在此需要指出的是，醫療服務存在高度技術性、專業性和複雜性的行業特點，加上醫療行為存在諸多未知風險和不可控因素，患方需要尊重醫學技術的發展規律和醫護人員的勞動。醫方也應當加強醫患溝通，努力提高醫療技術和醫療服務品質，認真落實各項醫療質量管理制度，更好地提供醫療服務。
（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均採用化名）
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