學習、掌握難治性終末期心衰的治療

經優化內科治療後，嚴重的心衰症狀仍持續存在或進展，常伴有心原性惡病質,且需反覆長期住院，死亡率高，即為難治性心衰的終末階段。診斷難治性終末期心衰須謹慎，應排查有無其他參與因素，以及是否已經恰當使用了各種治療措施。其治療應注意以下4點。

一、控制液體瀦留

難治性終末期心衰患者通常有明顯的水鈉瀦留和電解質紊亂，容易合併利尿劑抵抗。推薦治療措施：（1）合理控制24 h液體出入量，保持出量多於入量500~1500 ml；（2）糾正低鈉、低鉀血癥，選擇利尿劑或聯合使用託伐普坦治療；（3）床旁超濾治療，以減輕液體瀦留。

二、神經內分泌抑制劑的應用

患者對ACEI/ARB和β受體阻滯劑耐受性差，一旦液體瀦留緩解，ACEI/ARB和β受體阻滯劑從極小劑量開始應用。

三、靜脈應用正性肌力藥物或血管擴張藥

此類患者可考慮靜脈滴注正性肌力藥物和血管擴張藥，作為姑息療法短期（3~5 d）治療，以緩解症狀，使用劑量見急性心衰藥物治療部分。

1．心臟移植：

是終末期心衰的有效治療方法，主要適用於嚴重心功能損害而無其他治療方法的重度心衰患者。

2．LVAD：

主要用於心臟移植前的過渡治療和部分嚴重心衰患者的替代治療。

適應證：優化內科治療後仍有嚴重症狀>2個月，且至少包括以下1項者：（1）LVEF<25%且峰值攝氧量<12 ml·kg-1·min-1；（2）近12個月內無明顯誘因，因心衰住院≥3次；（3）依賴靜脈正性肌力藥物治療；（4）因灌注下降而非左心室充盈壓不足（肺毛細血管楔壓≥20 mmHg，且收縮壓≤80~90 mmHg或心臟指數≤2 L·min-1·m-2）導致的進行性腎功能和/或肝功能惡化；（5）無嚴重的右心衰竭和重度三尖瓣反流。

對合並右心室衰竭的患者，應考慮雙心室輔助裝置（BiVAD），此類患者預後較差，不如僅需植入LVAD的患者。