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当地时间1月29日，《柳叶刀》（Lancet）新冠专题又发布了两篇文章，其中一篇公布了99个例来自武汉市金银潭医院的病例，其中包括11例死亡病例……
在之前的推送中，我们提到了权威期刊《Lancet》（柳叶刀）为本次2019-nCoV（新型冠状病毒肺炎，以下简称“新冠肺炎”）疫情开设了学术专栏，并置于首页、开放共享。
当地时间1月29日，这一专栏又发表了2篇关于新冠肺炎的文章，其中一篇介绍了来自武汉金银潭医院的99例新冠肺炎患者[1]。
《柳叶刀》首页截图，红框中是上述文章
99例患者大多有肝损伤，病死率达11%
这篇文章相比之前在《柳叶刀》上发布的“41例新型冠状病毒肺炎患者特征”来说，更加精细地分析了患者的特点和预后情况，其中重点提到了感染对患者预后的影响。
本次公布的99例病例均来源于2020年1月1-20日在武汉市金银潭医院确诊的新型冠状病毒肺炎病例，但不包含被确诊的医务人员，99例患者平均年龄55.5岁，其中有67例男性和32例女性，2例患者为夫妻关系，仅49例患者有华南生鲜市场暴露史，截至1月25日，99例患者中已有31例康复出院，11例死亡。
有43例出现了不同程度的肝功能损伤，其中1例表现为严重肝损害（ALT 7590 U/L，AST 1445 U/L），事实上，大部分患者都观察到了肝功能异常，在76例患者中观察到乳酸脱氢酶的升高，13例观察到肌酸激酶的升高，目前并不能确定是病毒特性导致还是药物性肝损伤。
此外，研究人员还观察到了76例患者C反应蛋白明显升高、7例患者出现不同程度的肾功能损伤、12例血小板低于正常水平、4例血小板高于正常水平和6例降钙素原升高。
99例患者血象表现
研究人员表示本次披露的病例中不包括被感染的医务人员（一共15人，其中14人为同一患者传染的），并且指出：“SARS的死亡率超过10%，MERS-CoV的死亡率超过35%，而本次观察性研究中的病死率为11%。”这个数据显然低于了之前“41例新冠肺炎患者特点”中观察到的15%，而27日国家卫健委发布文件中预测新冠的死亡率将在3%左右……
研究人员同时观察到本次11例新冠肺炎死亡病例与预测病毒性肺炎死亡率的MuLBSTA评分（编者注：该评分包括年龄≥60岁、有吸烟史、高血压病史、影像学多肺叶浸润、淋巴细胞计数≤0.8*10^9/L以及合并细菌感染在内的六大临床特征，得分＞12分为病毒性肺炎死亡高风险，详见题为“Clinical features predicting mortality risk in patients with viral pneumonia: the MuLBSTA score”的论文）相符，但MuLBSTA评分能否用于患者结局预测，还有待进一步探索。
最早2例死亡患者没有基础疾病
本次报告的11个死亡病例中，最早出现的死亡病例是2位老年男性患者（一例61岁，一例69岁），研究人员称：他们都有着较长的吸烟史，没有基础疾病。但让人费解的是，笔者查找国家卫健委1月23日公布的17例新冠肺炎死亡病例后发现，两边的描述稍有出入……
国家卫健委官网截图
从卫健委公布的病例[2]中，通过年龄可以判断最初的两名死亡病例如上图红框中所示，但其中一人提示“既往有肝硬化、粘液瘤等病史……”。这两名患者因为病情进展迅速受到研究人员的重视。
两名患者发病后肺部病变进展极快，并且很快出现了多器官衰竭。他们分别在发病的第3天和第10天就需要使用呼吸机支持，年龄稍大的一位在转入金银潭医院后发生呼吸窘迫综合征（ARDS）和严重的感染，即使使用了体外膜肺氧合（ECOM）治疗，患者依然在入院9天后死于感染性休克和呼吸衰竭。另一位患者则在转入ICU后出现了败血症、呼吸衰竭、心力衰竭，于入院后第11日死亡。
而除了上述两位患者之外，其余9名死亡患者的描述十分模糊，无法和卫健委公布的信息对应——有8人患有淋巴细胞减少症，7名患有双侧肺炎，5名年龄超过60岁，3名患有高血压，1 名是重度吸烟者。
多重感染很危险，哪些人易感？
虽然本次论文中展现的感染性休克仅有4例，但研究人员认为应该重视感染的问题：“
当免疫功能低下的人群，例如老年人、糖尿病患者、HIV 感染者、长期使用免疫抑制剂的人群和孕妇感染新冠肺炎，及时给予抗生素预防感染和加强免疫支持治疗可降低并发症和死亡率。”
99例患者中，4例发生感染性休克
回看这99个病例，虽然大部分没有出现感染性休克，感染的切实证据也很少，但在详细描述的两个死亡病例中，就有一例出现了脓毒血症，并且很快死于器官衰竭。
99例患者中，大部分都接受了抗生素治疗（70人，71%），15人进行了抗真菌治疗，75人进行了抗病毒治疗。在接受抗生素治疗的患者中25（25％）位患者接受了单一抗生素治疗，而更多患者（ 45人，45％）接受了两种或以上抗生素的联合治疗。
这也反映了临床医生对患者抗感染治疗的重视程度。
在文章的讨论部分，研究者表达了很多自己针对本次新肺炎的见解，其中有来自本次99个病例的归纳分析，也有来自之前H1N1疫情、H7N9疫情、SARS和MERS的回顾总结。
1.关于易感人群：作者表示，根据本次的观察性研究来看，新冠肺炎的确更容易感染中老年、本身具有基础疾病的男性而这些患者容易感染的原因在于自身免疫力较低。而根据之前的一些研究，推测由于X染色体和性激素的免疫调节作用，女性可能不易感染新冠[1,4]。
但这就跟《柳叶刀》之前发表的“41例新冠肺炎患者特征”一样，只是基于小样本观察得出的结论，或许对本次疫情有参考价值，但不一定能够作为最终结论。
2.关于肥胖患者的预后：研究者综合了之前H7N9疫情中的重症患者预后情况[5]，指出肥胖会提高患者出现呼吸窘迫综合征（ARDS）的风险和死亡风险，影响患者预后。
另外需要强调的是，虽然99例患者中大部分都进行了抗菌治疗，但需要提醒临床医生注意的是，就目前文章中披露的信息来看，不是所有患者都有明确的细菌、真菌感染证据，而28日发表的《新型冠状病毒诊疗方案（第四版）》中指出[3]：
避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。加强细菌学监测，有继发细菌感染证据时及时应用抗菌药物。
也就是说，即使判断患者需要进行抗感染治疗，依旧需要注意“滥用”的警戒线……
参考文献
[1]https://www.thelancet.com/pb-assets/Lancet/pdfs/S0140673620302117.pdf
[2]http://www.nhc.gov.cn/yjb/s3578/202001/5d19a4f6d3154b9fae328918ed2e3c8a.shtml
[3]《新型冠状病毒诊疗方案（第四版）》
[4]Jaillon S, Berthenet K, Garlanda C. Sexual dimorphism in innate immunity. Clin Rev Allergy Immunol 2019; 56: 308–21.
[5]Wang XF, Shi GC, Wan HY, et al. Clinical features of three avian influenza H7N9 virus-infected patients in Shanghai. Clin Respir J 2014; 8: 410–16.
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