2019年12月底以來，湖北省武漢市及全國其他地區陸續出現2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的肺炎病例，國家疾病預防控制中心已宣佈將該病納入國家“乙類”傳染病,採取“甲類”傳染病防控措施。2020年1月21日，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院救治醫療專家第一時間制定併發布新型冠狀病毒感染的肺炎診療快速指南（第一版），現根據國家衛生健康委“新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）”、世界衛生組織“疑似新型冠狀病毒感染造成嚴重急性呼吸道感染的臨床處置指南”以及武漢地區臨床一線診治經驗，修訂該快速指南，供臨床診治參考，標亮部分為更新內容。
新型冠狀病毒感染的肺炎診療快速指南（第二版）
1. 2019-nCoV的病原學特點
2019-nCoV屬於β屬的新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑50-200nm。S蛋白是病毒的主要蛋白之一，其編碼基因用於病毒分型。N蛋白包裹病毒基因組，可作為診斷抗原。
經過病毒序列比對分析，推測2019-nCoV的自然宿主可能是蝙蝠。在從蝙蝠到人的傳染過程中很可能存在未知的中間宿主媒介。
根據對SARS-CoV和MERS-CoV的研究，冠狀病毒對熱敏感，56℃30分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒。氯已定不能有效滅活病毒。
2. 2019-nCoV感染的肺炎的流行病特點
截止2020年1月24日，2019-nCoV感染在中國確診868例（含港澳臺5例）、泰國4例、美國1例、日本1例、韓國1例。初期感染人群的地理分佈與武漢華南海鮮市場關係密切，目前武漢市以外地區的感染病例多數為與武漢市旅行相關的輸入性病例，但是無武漢旅行史、醫務人員感染以及一定範圍社區傳播的病例正在增加。
根據對於發病患者流行病學調查，人群普遍易感，成人患者年齡分佈在25-89歲，多數集中在35-55歲，兒童感染病例1例。2019-nCoV感染的肺炎的潛伏期在1-14天，可能的傳播途徑包括飛沫傳播、糞口傳播以及接觸傳播。推測目前尚處於疫情的早期階段，病例數預計會進一步上升。但根據目前的病毒學監測結果，尚未發現與2019-nCoV病毒變異相關的病例。
與2003年SARS流行病學特徵類似，兒童及嬰幼兒發病較少。目前確診的2例10歲以下男性患兒症狀均較輕，僅有低熱、乏力或上呼吸道感染症狀，但有明確接觸史（武漢旅行及家族聚集感染），1例有典型肺部CT改變，1例僅胸片紋理增粗而未行CT檢查。病毒檢測2019-nCoV核酸陽性。經一般性對症支持治療3~5天后症狀體徵消失，病毒檢測轉陰，預後良好。另全國有多例兒童疑似患者。
3. 2019-nCoV感染的肺炎的臨床特點
3.1 臨床表現
起病以發熱為主要表現，可合併輕度乾咳、乏力、呼吸不暢、腹瀉等症狀，流涕、咳痰等卡它症狀少見。約50%患者在一週後出現呼吸困難，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合徵、膿毒症休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。部分患者起病症狀輕微，可無發熱等臨床症狀，多在1周後恢復。
根據目前病例統計數據，多數患者預後良好，少數患者病情危重，多為年齡>70歲、有肺部或心血管基礎疾病患者。截止目前確診病例中治癒34例，死亡26例，均為合併有基礎疾病（腫瘤術後、肝硬化、高血壓、冠心病、糖尿病、帕金森等）的中老年患者。
3.2 實驗室檢查
發病早期外周血白細胞總數正常或減低，淋巴細胞計數減少，部分患者出現肝酶、肌酶和肌紅蛋白增高。多數患者C反應蛋白和血沉升高，降鈣素原正常。炎性細胞因子（IL-2、TNF-α、IL-6、IFN-γ等）水平正常或稍高。嚴重者D-D二聚體升高，淋巴細胞進行性減少。
3.3 胸部影像學
因肺部平片漏診率高，推薦胸部CT檢查。早期病變侷限，呈斑片狀、亞段或節段性磨玻璃影，伴或不伴小葉間隔增厚；進展期病灶增多、範圍擴大，累及多個肺葉，部分病灶實變，磨玻璃影與實變影或條索影共存；重症期雙肺瀰漫性病變，少數呈“白肺”表現，實變影為主，合併磨玻璃影，多伴條索影，空氣支氣管徵。胸腔積液或淋巴結腫大少見。
4. 2019-nCoV感染的肺炎的診斷
4.1 疑似病例
同時符合以下2條：
流行病學史：發病前2周內有武漢市旅行史或居住史；或發病前14天內曾接觸過來自武漢的發熱伴有呼吸道症狀的患者，或有聚集性發病。
臨床表現：發熱；具有上述肺炎影像學特徵；發病早期白細胞總數正常或降低，或淋巴細胞計數減少。
4.2 確診病例
符合疑似病例標準的基礎上，痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等標本行實時熒光RT-PCR檢測2019-nCoV核酸陽性。
5. 2019-nCoV感染的肺炎的鑑別診斷
應與流感病毒（甲型、乙型）、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠狀病毒等其它病毒性肺炎鑑別，與肺炎支原體、衣原體、肺炎軍團菌及其它細菌性肺炎等鑑別。此外，還應與肺感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等鑑別。
需高度重視2019-nCoV合併流感病毒感染病例的診斷。
6. 2019-nCoV感染的肺炎的治療
6.1 根據病情嚴重程度確定治療場所
對於所有疑似病例，需要就地醫學隔離，對於輕症患者，可在門診隔離觀察或居家隔離觀察。所有回家觀察的患者都應該要求其一旦出現任何疾病的惡化表現應立即回到指定醫院集中治療。
對於符合如下標準之一而診斷為重症病例者，需住院治療：呼吸頻率增快（≥30次/分），呼吸困難；或吸空氣時指氧飽和度≤95%，或動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg；肺部影像學顯示多葉病變或48小時內病灶進展＞50%；qSOFA評分≥1分；合併氣胸；需住院治療的其它臨床情況。
對於符合如下標準之一而診斷為危重症病例者，需進入重症監護病房治療：出現呼吸衰竭，需要機械通氣；出現休克；合併其它器官功能衰竭。
監測生命體徵、指氧飽和度，加強支持治療，保證充分熱量，維持水、電解質及酸鹼平衡等內環境穩定。如患者無休克證據，建議使用保守的輸液治療。
6.3 氧療
立即對低氧血癥的患者進行氧療。以5L/分的流速開始氧療，調整流速以達到非懷孕成年患者SpO2≥90%和懷孕患者SpO2≥92-95%為目標氧飽和度。嚴重的呼吸窘迫、中心性發紺、休克、昏迷或抽搐應在復甦過程中接受氧療使得 SpO2 ≥ 94%，其他人群達SpO2≥90%。需注意處理2019-nCoV感染患者的氧氣接口時，應做好接觸預防措施。
當患者出現呼吸窘迫、標準氧氣治療無效時，應考慮為嚴重的呼吸衰竭，通常需要機械通氣，可選擇高流量鼻導管吸氧（HFNO）或無創通氣（NIV）。HFNO和NIV系統不會產生廣泛的呼出氣擴散，故產生空中傳播的風險應該較低。HFNO不需要氣管插管，但是在高碳酸血癥（阻塞性肺疾病加重，心源性肺水腫的加重）、血流動力學不穩定、多器官功能衰竭或精神狀態異常情況下，通常不應採用HFNO治療。如果患者可以耐受無創通氣，可以選擇NIV治療。血液動力學不穩定，多器官功能衰竭或精神狀態異常的患者不應採用NIV治療。HFNO和NIV治療中的患者應密切監測，如果患者在短時間（約1小時）後嚴重惡化或無法改善，應該進行氣管插管。氣管內插管應由經過培訓的、經驗豐富的人員進行，並注意預防空氣傳播。有創機械通氣採取小潮氣量（4-8ml/kg）和低平臺壓力（<30cm H2O），以降低呼吸機相關肺損傷風險，建議每天進行大於12小時的通氣治療。
若有地方性流行病學史或其他感染相關的危險因素（包括旅行史或接觸動物流感病毒）時，經驗療法應包括神經氨酸酶抑制劑（奧司他韋）或者膜融合抑制劑（阿比多爾）。
避免盲目或不恰當的抗菌藥物治療，尤其是聯合應用廣譜抗菌藥物。對於輕症患者，建議根據患者病情靜脈或口服給予針對社區獲得性肺炎的抗菌藥物，如莫西沙星或阿奇黴素。對於重症或危重患者，給予經驗性抗微生物藥物以治療所有可能的病原體。對於膿毒症患者，應在初次患者評估後一小時內給予抗微生物藥物。經驗性抗生素治療應基於臨床診斷（包括當地流行病學，藥敏數據以及治療指南等）。經驗療法應根據微生物學結果和臨床判斷進行降階梯。
由於缺乏有效證據及可能產生的危害，除非特殊原因，應避免常規皮質類固醇使用。可根據患者呼吸困難程度、胸部影像學進展情況，酌情短期（3-5天）使用糖皮質激素，建議劑量不超過相當於甲潑尼龍1-2mg/kg.d。
目前尚無特異性抗病毒藥物。可試用α-干擾素霧化吸入（成人每次500萬U，加入滅菌注射用水2ml，每日2次）；洛匹那韋/利托那韋每次2粒，每日2次。
7. 2019-nCoV感染的肺炎的預防和防護
2019-nCoV感染肺炎的標準預防措施應該始終常規應用於醫療機構的所有區域。包括：手衛生；採用個人防護設備（PPE）以避免直接接觸患者血液、體液、分泌物以及不完整的皮膚等；預防針刺傷或者切割傷；醫療廢物處理、設備清潔和消毒，以及環境清潔。
執筆： 陳韜 陳廣 郭威 謝敏 馬科 嚴麗
審閱： 趙建平 李樹生 羅小平 寧琴
備註：本“快速指南”依據目前可獲得的病例數據以及診療經驗制定，將根據疫情發展和診治經驗的積累逐步完善相關內容。
參考文獻：
1. 國家衛生健康委“新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案”（試行第三版）
2. World Health Organization: Clinical management of severe acute respiratory infection when Novel coronavirus (nCoV) infection is suspected: Interim Guidance.
（通訊員 童萱）
閱讀更多 荊楚大醫生 的文章
