Key Points
Question：
Does intensive blood pressure control reduce the
occurrence of dementia?
Findings：
In this randomized clinical trial that included 9361 adults
with hypertension, randomization to a systolic blood pressure target of less than 120mmHg compared with less than 140mmHg
resulted in a rate of probable dementia of 7.2 vs 8.6 cases per 1000
person-years, a difference thatwas not statistically significant.
Meaning：
Among adults with hypertension, intensive blood pressure
control did not significantly reduce the risk of probable dementia.
Yaffe点评：
预计阿尔茨海默病（AD）和相关痴呆的患病率将在未来30年内在美国和全世界增加两倍。过去20年间阿尔茨海默病的药物开发令人失望。美国食品和药物管理局于2003年批准用于该疾病的最后一种药物是一种具有症状而非疾病改善效果的药物。疾病机制的确定，生物标志物的鉴定以及遗传和非遗传风险因素的确定以及临床开发的最新概念框架在一定程度上缓解了药物开发的挑战。特别是，大多数神经退行性疾病需要很多年（如果不是几十年）才能发展并因此具有长期临床前阶段的理解激发了对预防的兴趣。临床前或早期临床阶段（如轻度认知障碍,MCI）的识别对于这些一级和二级预防方法至关重要。
越来越多的人认识到诸多危险因素可以在这个临床前阶段甚至更早的阶段进行提前干预。除血管性认知功能障碍外，包括糖尿病和高血压在内的几种心血管疾病（CVD）危险因素已成为AD的重要危险因素。心血管疾病风险因素增加AD发生风险的机制很可能与重要因素有关。在β-淀粉样蛋白和其他神经退行性蛋白沉积和清除的血管健康中的作用。另一个因素可能是血管病变与神经退行性疾病病理学的高度共病存在，及其对临床表现的交互作用。许多观察性研究表明，高血压与全因痴呆的风险增加有关。目前高血压在世界范围内非常普遍，人口归因风险相当大，尽管中年高血压或晚年高血压的贡献是否存在相当大的争议。传统高血压治疗对认知结果的几项随机临床试验结果好坏参半，但没有一项包括仔细判断痴呆和MCI，也没有进行足够长期的随访。
因此，最新JAMA报道的降低高血压（MIND）研究中收缩压干预试验（SPRINT）记忆和认知的结果具有重要提示意义：这是第一个证明预防与年龄相关的认知障碍的有效策略的试验。 总的SPRINT研究招募了近9400名参与者（平均年龄68岁）患有高血压高血压和CVD风险增加（但没有卒中或糖尿病），并将其随机分配至标准治疗（收缩压[SBP]目标，<140mmHg）或 强化治疗（SBP目标，<120 mm Hg）。2015年，SPRINT试验因组间差异巨大而提前终止，以获得CVD事件和全因死亡率的主要结果。
SPRINT MIND研究被设计为SPRINT的一部分，全因判断可能性痴呆作为主要结果和MCI以及任何认知障碍（可能的痴呆或MCI）的综合测量作为次要结果。 SPRINT试验作为队列阶段结束后，认知评估和痴呆症判定持续近3年，平均总近期随访近6年。 接受强化治疗的患者全因可能性痴呆患者的无统计学意义显着降低（7.2vs 8.6例 每1000人年;风险比为0.83; 95％CI，0.67-1.04）且风险显着降低 开发MCI（14.6 vs 18.3例，每1000人年;危险比，0.81,95％CI，0.69-0.95）和综合认知障碍结果的风险（20.2 vs 24.1例，每1000人年;风险比，0.85; 95 ％CI，0.74-0.97）。
关于如何在临床实践中应用SPRINT MIND结果存在一些挑战。 如果干预按计划继续进行，试验的提前终止和延长的随访作为一个队列模糊了效果大小可能是什么。 强化SBP降低的影响程度可能更大，因为在队列阶段，持续时间与干预阶段一样长，治疗组之间的SBP差异下降（从13mmHg降至6mmHg）。 此外，由于在干预阶段结束后不再监测这些事件，因此无法获得不良事件的关键考虑因素。 在SPRINT试验的初始报告中，强化SBP降低组具有更频繁的直立性低血压，晕厥，电解质异常和急性肾衰竭。 这些信息以及准确的效果大小对于权衡治疗效果和不良后果至关重要，其中许多可能会恶化认知。
此外，还没有提供比较抗高血压药物类别对认知结果的影响所必需的信息。 SPRINT使用了一种准实用的方法，提出了治疗选择的建议，但是从业者单独接受了SBP控制，大多数参与者都服用了多种药物。 虽然SPRINT试验中的研究人群非常多样化，但是通过种族来解决治疗差异效应的能力有限。 最近的一项研究报告说，老年黑人成年人可能表现出更大的SBP控制对认知结果的影响。 这一发现需要进一步调查。
SPRINT试验已经改变了临床管理。观察SPRINT MIND的结果如何影响维持大脑健康和预防认知障碍将是非常有趣的。关键问题是什么时候治疗升高的SBP以及是否应该对所有年龄的成年人应用相同的护理目标。值得特别考虑的一组是最古老的（传统上定义为≥85岁）。虽然对75岁以上的人和75岁以下的人进行了预先指定的亚组分析，并且在75岁及以上的人中也证实了主要的SPRINT结果，但没有关于80岁或以上年龄的参与者的数量和如果这些老年人的治疗效果可能不同。一些观察性研究报道了高血压对痴呆风险的反向关联，并且在最老的老年人中具有保护作用。这可能部分可以通过生存偏差来解释，但有可能更高的灌注压可能对该年龄段的大脑健康有益.11鉴于MCI和痴呆的发病率在非常晚期和不良事件中持续增加，这一点很重要。从强化血压控制也增加。由于参与者如果患有糖尿病，中风或症状性心力衰竭而被排除在SPRINT之外，本试验中使用的强化SBP控制方法不能推广到具有这些病症的老年人。
另一个重要但未充分研究的BP控制组，无论是舒张期还是收缩期，都是年轻人（即年龄<40岁）。随着最近儿童和青年人心血管疾病危险因素患病率的增加，即使是高正常的SBP（如持续数十年的120-140毫米汞柱可能对大脑健康有害。年轻成人冠状动脉风险发展（CARDIA）研究报告说，从青年期到中年，超过25年的SBP升高负担与中年几次认知测试（平均年龄50岁）的表现更差相关。需要进行药理学和行为学的试验，以确定生命早期的治疗（和治疗水平）是否会减少晚年血管事件和认知障碍。尽管如此，许多患者和医生并不了解心脏和血管健康与大脑健康之间的联系，因此必须在针对所有年龄段的人的公共卫生运动中强调这种关系。
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