导读
如何规避因诊疗水平有限导致的风险？
对于基层医院的医生来说，能看到的更多的是常见病和多发病，可能从未遇到过罕见病、疑难病。没有临床经验，鉴别诊断常无思路，最后常诊断为常见病。这种误诊是可以接受的吗？
案件回顾
患者翟某，男性，40岁，因“头晕5天，左侧肢体活动不灵10小时”于2016年就诊于当地某二级医院（后称“医方”），医方将其主要诊断为脑梗死，予以抗血小板聚集、抗凝、活血化瘀治疗，但患者病情未见好转，住院9天后出院。
出院情况：患者仍有左侧肢体活动不灵、言语不利，偶有小便失禁，鼻饲管通畅，鼻饲饮食；左侧鼻唇沟浅，示齿口角向右侧歪斜，伸舌左偏，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力V级，肌张力正常。出院医嘱：转上级医院继续治疗。
出院后，患者就诊于北京天坛医院，被诊断为急性散播性脑脊髓炎，医生给予对症治疗半个月后好转出院。
出院情况：查体双侧额纹对称，闭目有力，左侧鼻唇沟略浅，双侧软腭上抬有力，双侧咽反射存在；左侧转颈耸肩力弱，伸舌左偏；四肢肌容积正常，右侧肢体肌力V级，肌张力正常，左侧肢体肌力0级，肌张力呈折刀样增高，四肢腱反射亢进。
之后两年间，患者多次到某中医药住院，接受康复治疗。2018年，患者将医方诉至法院，要求判令医方赔偿各种损失共计40万元。患者认为，医方的诊疗行为出现明显错误，幸好及时转院，捡回一条性命，经天坛医院悉心诊疗，有所恢复，但仍无法正常工作，而且背负了十万余元的医疗费负担，同时造成精神、身体的巨大损害，之后仍要定期在医院进行神经康复治疗。因此，希望法院判决医方给予赔偿。
医方辩称，急性散播性脑脊髓炎有非特异性病毒感染或免疫接种史，患者在医方就诊时未提供上述（感染、疫苗接种史、高热等）疾病有关病史，故不首先虑急性散播性脑脊髓炎；患者就诊时主要表现为左侧面、舌下神经及左侧肢体的上运动神经元偏瘫；且有高血压病史，血常规显示白细胞数正常，临床上急性散播性脑脊髓炎的临床表现不突出。任何疾病的最后诊断亦是基于疾病临床表现演变及相关辅助检查资料的完善才能一一鉴别排除后作出最后诊断，患者住院时间短，不能用后阶段的结果否认前阶段的诊断和治疗。 患者在医方住院期间初步诊断无不妥之处，鉴于患者本身疾病发生发展，医院也采取了积极的治疗，并未耽误病情。因此医方的诊疗行为符合诊疗常规，患者的损害是自身发展的结果，诊疗行为未对患者造成任何损害，不应当承担赔偿责任。
法院委托司法鉴定机构对本案进行了鉴定，鉴定意见书指出：
1.患者因“头晕5天，左侧肢体活动不灵10小时”入住医方，临床主要表现为神经系统症状，及左侧鼻唇沟浅，示齿口角向右侧歪斜，伸舌左偏，左侧肢体肌力0级，当日门诊行头颅CT检查显示右侧半卵圆中心区局部密度减低，缺血？根据头颅CT检查结构尚不能完全解释患者症状体征，但医方未行进一步的辅助检查，也未进一步追问病史，分析其原因。
2.医方未采集到患者发病前1个月曾出现感冒、咳嗽、咳痰、咳血病史，表现为病史采集不全面，医方存在缺陷。
3.患者发现高血压1个月，无糖尿病史，头颅CT结果为非典型脑梗死影像表现，入院第5天患者CTA显示两侧颈内动脉、椎基底动脉及其分支光滑，走形自然，管腔无狭窄及扩张，未见异常血管团影，无动脉粥样硬化依据。医方确诊为脑梗死并依据该诊断，持续给予了患者抗血小板聚集、抗凝及活血化瘀等治疗，其诊疗行为不严谨。
4.患者转诊至天坛医院，诊断为急性散播性脑脊髓炎，经脊髓丙球治疗5天后症状有所缓解，后接受激素冲击、肢体康复训练等治疗后，患者头颅核磁提示脑内病灶较前有所缩小，无明显强化。
5.急性散播性脑脊髓炎系指继发于急性感染、麻疹、水痘、天花、风疹等出诊性病毒疾病或预防接种后出现的急性疾病，属免疫介导脱髓鞘性疾病，MRI有助于早期诊断。临床可变现为中枢神经系统弥散受累的症状和体征，若某一部位或几个部位受损则更严重，可出现各种不同的临床综合征，也可表现为周围神经病。《临床诊疗指南神经病学分册》记载：有感染、出诊或预防接种史和典型的临床表现，结合实验室检查，在排除其他疾病的情况下可以做出临床诊断。急性散播性脑脊髓炎的最终诊断是结合疾病临床表现演变、相关辅助检查完善及鉴别诊断排除其他疾病后方可做出的，临床确诊需要一定的周期，具有一定的困难。且患者发病以来无发热，周围血象白细胞未见异常，中枢神经系统感染全身症状不典型，增加了临床诊断的难度。
鉴定意见最终认定：医方在患者诊疗过程中病史采集不全面、辅助检查不完善，对患者“脑梗死”的诊治依据不充分，延误了患者疾病的尽早诊断及治疗，与患者病情加重存在一定因果关系，建议医方承担次要责任。
最终，法院采纳鉴定机构“次要责任”的鉴定结论，酌定赔偿比例为40%。医方赔偿患方医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费等费用9万余元，并支付全部鉴定费14100元。关于患者主张的精神损害抚慰金，其提交的证据不能充分证明侵权致其精神损害，也不能证明造成的后果达到了构成伤残等严重程度，缺乏事实和法律依据，法院最终未予支持。
因疑难杂症导致“误诊”有过错吗？
鉴定意见中指出，急性散播性脑脊髓炎的最终诊断是结合疾病临床表现演变、相关辅助检查完善及鉴别诊断排除其他疾病后方可做出的，临床确诊需要一定的周期，具有一定的困难。
实际上，临床中很多疾病都存在这种问题，由于发病率低、医生临床上少见、诊疗经验有限、临床表现不典型、诊断困难常被冠以“疑难杂症”的名号。特别是当患者疾病初起时，缺乏提示诊断线索的病史和症状，往往让明确诊断难上加难。医生在遇到这种情况时，往往会诊断为自认为可能性最大的疾病，误诊常常是难免的。
但误诊不见得是过错。就具体医疗过错而言，判断医方有无过错，应就医方是否已尽客观上的注意义务为标准，即应就“是否采取避免结果发生的适当措施”而判断。而审核医方是否尽到了注意义务，一般要看医方是否严格遵守了18项医疗核心制度，是否安排了有资质的临床医生实施诊疗行为，是否按照诊疗常规进行诊疗，辅助检查是否完善，疾病诊断是否符合诊断标准，治疗方案是否符合疾病治疗原则等。
就本案来说，医方为一家二级甲等医院，诊疗水平是有限的，在诊断急性散播性脑脊髓炎这类疾病上，显然是有困难的。若患方认为医方在接诊后没能尽早做出正确诊断，从而认定医方是有过错的，显然对于医方是不公平的。
医方对于疾病的误诊存在过错，不在于水平有限，而是在于在不符合诊断依据的情况下错误诊断为脑血管病，并按照脑血管病进行治疗。在诊断依据不充分的情况下，医方只能怀疑诊断，而不能确定诊断。在诊断不明确的情况下，应继续完善辅助检查进行鉴别诊断，或请上级医院会诊协助诊断，或转入上级医院继续诊治。 这样才是医方应尽的注意义务，对于患者也是负责的。
在混迹于二甲医院近20年后，对于二甲医院医生的尴尬境地甚是无可奈何。二甲医院不甘心像社区医院一样平凡，又不具有三甲医院的实力，想变得超级无敌，怎奈硬件有限、软件不济、财力不足、病源难寻。
最后，往往感觉不上不下、处境尴尬。地理位置较好的医院，靠着充足的病源，可能发展成升级版的社区医院，运营良好；地理位置不好的医院，有些可以靠着某个或几个强硬的专科维持医院收入，有些改成姑息治疗、康复治疗医院，有些没有亮点，只能勉强维持度日。
二甲医院的医生也希望能多收患者，提高诊疗水平，累及临床经验。可病情较重、积极治疗的患者大多直接选择去三甲医院就诊了，很少给二甲医院机会，而即使是有重患就诊，在诊疗过程中医生常会受到家属质疑，一言不合就转院，矛盾升级就诉讼。
于是，最终就变成了，收重患怕担风险，只收轻患业务水平原地踏步。临床工作没有了调整，医生们也没有了学习的动力，每个专科守着那几个常见病种，工作了一年又一年。
如何规避因诊疗水平有限导致的风险？
作为一个急诊科医生，存在误诊的风险相当大，每日工作中都是提心吊胆的，生怕漏掉了细节，思路跑错了方向。但毕竟水平有限、经验不足，很多疾病可能是三甲医院的常见病，而在二甲医院可能一辈子都不会遇到。规避风险，只能尽量去做：
1.诊断疾病要符合诊断依据，与诊断不符的异常症状、体征要进行鉴别。
2.诊断过程要符合诊疗常规，该进行的检查，宁多勿少。
3.诊断不明确或存疑时，要积极请上级医师、其他科室医生、院外专家进行会诊。
4.快速完善检查后仍不能确诊，会诊后仍无明确结论时，应尽快告知患方可以转诊。
5.三甲医院进修学习，多看看各种病例可以开拓思路、提高诊断能力。
6.多看病例报道，参与病例讨论、读片会，可总结一些临床经验。
误诊的产生，常由于院方医疗水平有限，再加上医生责任心不足（未能谨慎注意），而误诊又往往是患者不能接受、引发诉讼的理由。
提高自身的医术，谨慎对待每个患者，严格按照规定、流程、规范实施诊疗行为，可能是医生避免过错、减少赔偿的方法。最后，向各位脉友推荐一下医脉通小编们组建的微信讨论群，不同专业的医生在不同专业群里讨论。群主会不定期分析一些病例、好资源、在线讲座通知等，与同行交流可以足不出户有些收获。
案件来自于北京法院审判信息网
http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100739043822&n=2
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