从我踏入临床医学的大门起，老前辈们就谆谆告诫：没有突然
发生的病情变化，只有突然发现的病情变化。工作时间越久，越能体会到这句话的分量：任何疾病都不可能凭空出现，之前总会有一段潜伏、缓慢变化进展的过程，这个过程很可能没有明显的异常感觉和症状，容易被病人和家属忽略，等到病情严重时才猛然发现、匆忙就诊，可往往已经错过最佳治疗时机、回天乏术。
或者,很多人会联想到「癌症」，但现在大众的防癌意识普遍都提升了，夸张到有些人甚至到了「谈癌色变」的地步 。但对于另一种隐蔽性更强、但危害同样巨大的疾病，却被许多人所忽视——阿尔茨海默病。
分享 2 个我在工作中遇到的故事。
杨嘉煜医生 丁香园作者 首都医科大学附属北京世纪坛医院
「崩溃」的儿子
我爸怎么就开始打我,不认识我了?
「铃铃铃」，医生办公室电话急促响起——在安静的中午显得格外刺耳——是当班护士打过来的。
「41 床张老爷子又跟他儿子吵起来啦！好像是因为吃饭……」
「啊？他不是刚请了个新护工吗？怎么又是儿子过来喂饭了？」
「那护工也不干啦……」
「一天都没做满就不干啦？这都第几个了？」
「可不嘛，工钱都没要就甩手跑啦……」
中午留守的我们紧急跑到病床，只见病房一片狼藉，满地的饭菜还冒着热气，张爷爷的儿子抓着张爷爷能动的那只胳膊，大声咆哮着：
「你为什么不能好好吃饭？为什么不能配合我一点？为什么不能理解我一点？啊？为什么啊？……」
张爷爷则比他儿子还要生气，他光着膀子，额头青筋暴起，满脸通红，一边挣扎着要起床，一边不停地骂着：
「你是哪里来的混账东西？你是要害我！你放开！放开！……」
我们赶紧过去劝张爷爷的儿子动作轻一点，不要过度刺激老爷子，毕竟他的脑血栓还没稳定。就在张爷爷的儿子放松的当口，张爷爷抓住机会，「啪」地反手一巴掌，结结实实打在他儿子脸上。我们赶紧把两人拉开。
然后，这位头发花白、已经 50 来岁的儿子，当着我们一帮人的面儿，突然放声大哭起来，这是我第一次见到中年男人痛哭，那种几近崩溃、涕泪横流的哭。
「他为什么不认识我？为什么不体谅我？我容易吗我？我爱人刚做完手术，外孙女刚出生，家里乱成一锅粥，我血压血糖也高了，他还打我……从小到大他都没打过我……」
这种崩溃或许是只有成年人才能理解的痛。
「为什么会有这个病？为什么我没早点带他来看病？我真该死……我怎么也想不到这个病这么严重……」
儿子不断自责道。
图源：站酷海洛
估计大家已经发现，张爷爷得的是阿尔茨海默病，也就是老年痴呆。可能大多数人理解的「老年痴呆」就是记性不好、反应慢、「傻」了，实际上除了记忆力下降（后期连亲人都不认识），99% 的老年痴呆患者都会像张爷爷一样存在程度不等的精神异常行为症状，包括但不限于妄想、情感淡漠、睡眠倒错、攻击行为等。
谁又能想象，张爷爷从温文尔雅，慢慢性情大变，变得暴躁、偏执，怀疑家人偷他的钱，动不动就拍桌子骂亲人，晚上骂窗户外面的「鬼影」……这次因为轻微脑血栓住进了医院，骤然离开熟悉的环境，再加上疾病的刺激，张爷爷的痴呆症状更重了，怀疑护工要谋害他，拒绝吃东西，张嘴就骂，抬手就打……家人请的护工没有一个能坚持过 3 天的……
张爷爷的儿子因为不了解阿尔茨海默病的特点，没有及时关注到张爷爷早期认知功能下降的细微变化，错过了最佳治疗时机，所以有了后面的各种崩溃和无奈。
在这个过程中,阿尔茨海默病患者的家庭,只能目睹一个理智的成人逐渐退化成一个婴孩,并从奋力抗击到接受这种缓慢的死亡。
「多事」的妻子
竟可能救了老公一命
第一次见到刘阿姨是在门诊，她一手拉着买菜用的小推车，一手拽着丈夫老刘，连推带搡地把老刘带来门诊看病。
一进诊室，刘阿姨就火急火燎地喊：
「大夫您快给我爱人看看，他痴呆了！」
旁边的老刘满脸委屈：
「我怎么就痴呆了？不就这一回没算对帐吗？你那又是胡萝卜、苹果，又是牛奶、五花肉的，还都是打折的，哪那么容易算对啊！你也太……太多事了……」
老两口刚退休不久，这次超市结账时，老刘心算的结果差了 1 块 2 毛钱，刘阿姨就急了，非拉着老刘到门诊「看病」。
图源：站酷海洛
大家可能觉得刘阿姨有点小题大做，可刘阿姨不这么认为，她开始细数老刘的「痴呆」症状：女婿换了新手机号码，他居然转天就记错了1个数字！本来半个月前约好老同事们聚餐，到了日子居然忘的一干二净！平时聊天的时候居然会用「那个谁」指代朋友而不是直接说姓名……
那些只是日常生活中无关紧要的「小毛病」，别说一个 60 多岁的老人了，估计有些年轻人也会有过类似的差错。但刘阿姨最后的几句话让我更确认了自己的初步判断，「我们老刘做过大学数学老师，他对数字特别敏感，买东西算账从来没有出错过，家人和同事的手机号听一遍就记住，100 多个号码那是张口就来……」
随后我耐心跟老刘交流，先给老刘解释他这绝对不符合痴呆诊断，让老刘放下思想包袱，慢慢回忆近期在语言、计算、记忆、执行功能等方面，是否有相比以前「力不从心」的变化。
最终老刘不好意思地承认，他自己早就注意到这些问题了，虽然还能记得以前记下的东西，但长时间记忆新东西却越来越难了。比如女婿的新手机号，当时还是偷偷内心默记过几遍，第二天仍然错了一个数字；这次在超市买东西，明明已经很努力地心算账目了，结果还是算错了……
为了不给别人有「老了，不中用了」的印象，老刘一直努力维持之前「神算子」的形象，没想到还是被「多事」的妻子发现了。
图源：站酷海洛
老刘这个就属于认知功能下降，或者更确切一点说，叫做主观认知功能下降（subjective congnitive decline,SCD）。
单纯的认知功能下降病人不会出现明显的痴呆表现，足可完成日常生活甚至比较复杂的劳动。这个故事里的老刘长期从事与数字、记忆有关的工作，「对数字特别敏感」，也就是这方面的认知功能储备远高于普通人群，因此虽然老刘自己感觉要维持以前的水平有些「力不从心」，但毕竟「瘦死的骆驼比马大」，老刘的计算力、记忆力还是能秒杀部分普通人，甚至用普通的认知功能筛查量表也测不出来。如果不是刘阿姨「明察秋毫」，可能真的要等到老刘的症状比较严重的时候才能确诊了。
由于老刘的主观认知功能下降（SCD）存在「持续性记忆力下降」和「存在对记忆力下降的担忧」这两个特点，是会有可能逐步进展为阿尔茨海默病（老年痴呆），因此还是应该尽早确诊、及时治疗干预。
什么是主观认知功能下降(SCD)？
SCD 是指个体主观上认为自己较之前正常状态有记忆或认知功能下降，但客观的神经心理测验可以在正常范围，介于认知功能正常和轻度认知障碍（MCI）之间。
2013 年发表在著名医学杂志《柳叶刀》上的一项研究发现，老年痴呆的神经退行性病变可以在痴呆临床表现出现前就早已进展二三十年之久。从 SCD（主观认知功能下降）转为 MCI（轻度认知障碍）大约要 15 年左右，从 MCI 到 AD（老年痴呆）需要 ７ 年左右。
因此，无论是临床工作还是个人生活中，对 SCD（主观认知功能下降）都应该高度重视。
主观认知功能下降(SCD)的诊断：
目前比较公认的 SCD 诊断标准为：
发病年龄＞60 岁，发病时间在 5 年内，患者描述 SCD 症状困扰到自己，而且有更为确实的证据（如知情者证实）或存在危险因素（如 ＡＰＯＥε４ 等位基因突变阳性和／或相关的生物标记物阳性）。
也就是说，认知功能相关的几个方面，包括记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断等，患者自我感觉任一方面功能减退的症状困扰到自己即要考虑到 SCD 的可能，如果有知情人证实、相关化验检查、症状进行性加重等情况，则更要高度怀疑，以免错失最佳治疗时机。
图源：站酷海洛
关于认知功能下降，我们能做什么 ？
在 WHO（世界卫生组织）发布的《降低认知功能下降和认知障碍风险指南（2019版）》中，共列举了 12 项可能影响认知功能的危险因素，并给出了相应的干预措施。
这 12 个干预措施为：
- 身体运动：建议 65 岁以上成人每天进行有氧运动，或每周进行至少 75min 的高强度有氧运动，每次有氧运动应该至少持续 10min。如果确实无法参与运动，应每周进行 3 天以上平衡能力训练，以防止跌倒。
- 戒烟：有些研究表明吸烟可能对认知功能下降有一定的保护作用，但由于吸烟是引发多种肿瘤、心血管和呼吸系统疾病的主要风险因素，因此鼓励戒烟。
- 健康饮食：研究显示，饮食与认知障碍的发生有关，健康的饮食可以预防认知功能损害。多项系统综述证明，高度依从于地中海饮食与MCI和认知障碍的风险降低密切相关；水果、蔬菜和鱼类的消耗量与认知障碍的风险降低密切相关，较高多酚和鱼类中的脂肪酸的消耗量，可减轻记忆功能衰退。
- 控制酒精摄入：酒精是认知功能下降的危险因素，考虑到饮酒引起其他健康相关风险和社会经济负担的影响，不推荐饮酒。
- 认知干预：增加认知储备能力（人脑应对或补偿神经病理损害的能力），可对认知功能下降的发展产生缓冲左右，从而降低认知障碍的发生；方法包括认知刺激和认知训练。
- 社交活动：健康的社交活动对于健康老年人有效，但对于已经出现轻度认知功能障碍（MCI）的病人是否有效还存在争议；有研究发现分居、离婚、丧偶等对老年人的认知功能下降有促进作用,提示老年人情感不足可以加速衰老。
- 其他还包括体重管理、控制血压、治疗糖尿病、控制血脂、抑郁症管理、听觉损失管理6 项干预措施。
面对认知功能下降，我们携手努力
人类对于大脑和认知的了解还太少，改善认知药物的研发也还需要基础理论研究的新突破，目前临床应用的改善认知功能方面的药物大多是基于 Aβ 蛋白学说、Tau 蛋白学说等研发的。近年来新的「脑肠轴」理论认为：肠道菌群失衡导致其代谢产物异常，异常的代谢产物刺激外周免疫炎症，促使免疫细胞向大脑浸润，并引起脑内炎症细胞的活化，进一步加重该病相关神经炎症过程，与 Aβ 神经毒性作用一起，共同导致神经元的死亡及痴呆的发病，该理论也待进一步深入研究。
如果一旦出现认知功能下降，千万不必恐慌，一定要早筛查早干预。最后，希望作为医生的我们，能认真听取病人和家属的主诉，这些是第一手资料，对帮助确诊极为重要；如果医生抱着高高在上的心态、忽视与病人和家属的交流沟通，则极易造成误诊、漏诊。
而作为患者本人和家属，是否能更用心关注下自己和家人的健康、情感、认知状态等变化，才能及早发现细微的病情变化，在疾病初期就积极就医，避免延误病情。
图源：站酷海洛
或许，
会有一天，「张爷爷们」在晚年仍能开心的
跟孙辈讲自己年轻时的故事，
让「刘叔叔们」依然能够站在三尺讲台
滔滔不绝地讲解数学原理。
参考文献
1.王婧。痴呆症家庭照顾者面临的挑战及对痴呆症照顾服务的期望。中南大学，2014．
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8. Livingston G, Sommerlad A, Orgeta V, et al. Dementia prevention, intervention, and care. Lancet. 2017; 390(10113): 2673-2734.
内容策划：王冬宛
内容审核：雪颖 & 冬宛
图片来源：站酷海洛
本文为杨嘉煜原创，首发于“丁香园”公众号
