我们经常会听到别人这样说：“学点真本事才保险”，“这样做才保险”等等。其实大多数人都认可的保险的，只是一提到“买保险”就有点敬而远之了。听的拒赔案例多了，就觉得保险公司这也不赔那也不赔了，却没有细想拒赔的理由。
说到底保险就是一纸合同，什么赔什么不赔写在合同里，保险责任是保险公司会赔的部分；免责条款是保险公司不赔的部分。可大家为什么依旧认为条款有坑呢？第一，对条款的不理解，没认真看，看了也看不明白；第二，条款中确实有自相矛盾的地方。
今天小天线通过“14岁男孩患病，10万重疾保险金遭拒赔”的案例，说说免责条款的坑；保险公司拒赔的6大原因，以及获得正常理赔的注意事项。
真实案例
案例来源于裁判文书网。
河南省许昌市的母亲李某，在2014年5月31日，为自己的孩子10岁的王某，购买了一份阳光人寿金娃娃少儿两全保险（万能型）重大病保险，附加住院费用医疗保险A和款住院津贴医疗保险，年交保费6000元，其中重大疾病保险金为10万元。
4年后。
2018年7月12日，14的男孩王某，因为“语言不利2年余，左下肢疼痛半年余”入院治疗，被诊断为“肝豆状核变性”，并于7月26日出院。7月29日又因此住院，2018年11月9日出院。
母亲为孩子申请理赔，保险公司在7月5日因橄榄体桥脑小脑变性，报销了王某的医疗保险金5,050.46元，给付住院津贴医疗保险金750元，却拒赔了10万元的重大疾病保险金。
拒赔原因：肝豆状核变性病为遗传性疾病，属于保险合同的免责条款。免责条款中写道：“遗传性疾病，先天畸形、变色体异常”不承担给付保险金的责任。
王某家人向法院提起诉讼，法院认被告对免责条款未尽应有的提示、说明义务，相关免责条款对原告不发生法律效力同时，投保人作为没有医学专业知识的个人，对遗传性涵义无判断能力。
要求保险公司判决生效之日起10日内，赔付王某保险金10万元。
小天线说保险---案例分析
虽然最后法院判保险公司赔付了保险金，但以投保人不清楚条款为由赔付的。
可这个案例的争议点在于，肝豆状核变性病确实是遗传性疾病，也在保障责任中，但免责条款又写明不赔先天性遗传疾病，这属于自相矛盾的情况。
开个脑洞，如果遇到一个认真专业的业务员，说明清楚，这还赔不了了？
除了肝豆状核变性病，还有严重多囊肾，艾森门格综合征等，这些重疾，也是属于遗传性疾病。
不确定是否属于先天性或遗传性，可以通过世界卫生组织的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）来确定，Q00-Q99列出来的就都属于遗传性疾病，没列出来，就不是。
条款中有的先天遗传性重疾完全是bug式的存在，是天坑，不仅坑客户，还坑了业务员，代理人们。遇到这种情况，一定要拨打保监会电话投诉，采用法律手段，保护自己合法的权益。
但理赔要通过诉讼，才能拿回来，投保人的体验感太差了。好在现在很多保险公司都在，遗传性重疾解释中，加了这么一句话：
我们承担本项疾病责任不受本合同“责任免除”中“遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。
如此就不用通过打官司，才能拿到理赔款，达到合同约定的赔付条件即可。
保险公司为什么拒赔？
看完案例和小天线的分析，很多人脑海里飘来九个字“保险果然都是骗人的”。
投保时说只要确诊就赔，理赔时说没达到要求，设置诸多条件拒赔。上面的案例确实是条款设计的问题，但保险公司改正过来了，知错能改善莫大焉，值得表扬。
保险理赔的实际情况，也没有我们想得那么糟糕。下面是2019年上半年，各大保险公司的理赔数据：
保险公司的赔付比例在97%以上，拒赔率不到3%。平均时效是2-3天。保险理赔没有我们想的那么难。
为什么大家总觉得理赔难，理赔慢呢？只能说“好事不出门，坏事传千里”了，大家潜意识认为保险“骗人”的，而赔了则认为是天经地意的事，不会大肆宣扬，便留下了不好的印象。
保险公司为啥拒赔呢？众安保险发布了6大拒赔情况：
1.不在保障范围内
产品都有自己的保障范围，超过这个范围就赔付不了。
百万医疗保障的是住院医疗以及特殊门诊，普通门诊不在保障范围内。
众安保险主要售卖的是医疗险，衍生到全部险种，意外险赔付的是意外导致的事故，疾病引起的住院或者身故就赔付不了；寿险保障的身故或者全残，住院和重疾他管不了；重大疾病只包含合同中约定的疾病种类，不在合同内的疾病就不能理赔
纠正大家一些误区，重疾险并非确诊即赔，他有3种赔付情况：第一确诊即赔；第二实施了某些手术；第三达到某种状态。
2.既往症
医疗险对既往症的定义为：
前2条很好理解，就是投保前确诊的，未治愈的，都属于既往症，经治疗痊愈则不属于既往症；最后一条未就医但症状明显，范围太大，需要看投保前的症状与投保后的疾病有无因果关系。
既往症一般出现在报销型保险中，给付型的产品不受既往症的约束。
3.等待期出险
等待期内出险，保险是不赔付的。保险公司怕被保人带病投保，设置等待期的目的是为了防止投保人恶意骗保。
与疾病有关的保障责任有等待期，意外有关的没有等待期。一般医疗险等待期为30天，重疾90-180天，寿险为180天，意外险无等待期。
4.不如实告知
众安保险表示，2019年9月份有上百件拒赔案例，都是因为不如实告知导致的。
健康险，投保前都会有一个健康调查问卷，问卷问到了，要告诉保险公司。保险公司会根据我们告知的情况出具承保结果。
保险是基于双方诚信前提下签订的合同，你对保险公司诚信，保险公司才会给你顺利理赔，不要盲目投保。
5.非合同保障期间
非合同保障期内出险不赔，医疗险是一年期的保险，投保前以及保单终止后，发生的保险事故，那肯定是不赔的。
对于医疗险，意外险这种短期险种，要注意保障到期时间，早点续保避免空档期。
如果是寿险和重疾险，这种长期的险种就不必太在意，只要注意每年按时缴费即可，因为它从缴费期开始便确定保障年限了，即使停售也不影响保障时间。
6.责任免除不赔
责任免除一定要注意，什么情况下不赔付，责任免除写得很清楚。
医疗险和意外险的免责条款较多，都是10条以上，寿险和重疾险的免责条款教少。
保险公司不会无缘无故拒赔，当遇到或者看见这样的案例时，不妨思考下背后的原因，而我们该如何避免事情发生。
总结
保险公司不依靠拒赔赚钱，赔付的案子比拒赔的案例多太多了，想要正常获得赔付，建议大家注意以下几点：
1.了解产品保什么：投保前看清保障责任，什么时候可以理赔，怎么赔付，条款中写得清清楚楚。如果看不明白记得寻求帮助。
2.确认产品不保什么：免责条款，和投保须知都会列明什么情况下不保，建议大家重点关注。
3.如实告知与投保限制：产品对职业，身体状况都有一定限制，根据自己的实际情况，诚实守信，不买错的，只买合适的。
愿大家买的保险都不出险，万一遇到了，希望你可以说：“好险，幸好我有保险”。
作者：天线君，一个说真话的保险经纪人。教你明明白白买保险，帮你顺顺利利理赔。
