醫保基金是老百姓的救命錢，是醫保制度的"生命線"。徐州市醫保局自2019年成立以來，從維護基金安全入手，創新監管方式，堵塞制度漏洞，追回醫保騙保基金3800餘萬元。
2019 年，徐州醫保局對全市4127家定點醫藥機構進行了現場檢查，做到了100%全覆蓋，共處理違規醫藥機構1568家，其中暫停醫保服務協議11家，解除醫保服務5家，追回違規醫保基金3800多萬元，對於參保人員違法違規的情況處理共15人，其中5人移交司法機關。獲得徐州市醫保基金監管工作綜合指標全省排名第二的好成績。
本月起，徐州市縣區同步，開展以"打擊欺詐騙保，維護基金安全"為主題的集中宣傳月活動。讓全社會了解醫保政策，瞭解欺詐騙保的危害和後果，共同維護醫保基金安全的氛圍，提高醫保基金的使用效率。
什麼是基本醫療保險基金使用違規行為？
（一）涉及定點醫療機構及其工作人員的違法違規行為
1.虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫保基金的;2.為參保人員提供虛假髮票的；3.將應由個人負擔的醫療費用記入醫保基金支付的；4.為不屬於醫療保障範圍的人員辦理醫療保障待遇的；5.為非定點醫藥機構提供刷卡結算服務的；6.違反醫保卡實名制管理要求，為冒名就醫或住院提供服務，騙取醫保基金的；7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫保基金支出的；
（二）涉及定點零售藥店及其工作人員的違法違規行為
1.盜刷醫保卡,為參保人員套取現金或購買保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的；2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫保基金支出的；3.為非定點醫藥機構提供刷卡結算服務的；4.為參保人員虛開發票、提供虛假髮票的；
（三）涉及參保人員的違法違規行為
1.偽造假醫療服務票據，騙取醫療保障基金的；
2.將本人的醫保證轉借他人就醫或持他人醫保卡冒名就醫的；
3.非法使用醫保卡,套取藥品耗材等的；
醫保違規行為需要承擔哪些法律責任呢？
案例1：
翟某某借用他人社會保障卡為兒子辦理住院騙取醫保基金
2020年春節期間，宿遷市民翟某一家四口到徐州弟弟家走親戚，晚上兒子王某得了急性闌尾炎，由母親翟某帶領前往醫院治療，住院過程中翟某拿其外甥劉某的社保卡為兒子王某辦理了住院結算，騙取報銷醫療費用5058.94元。
醫保部門根據《中華人民共和國社會保險法》、定點醫療機構醫療服務協議等相關規定，作了如下處理：1、追回冒用的醫保違規費用5058.94元；2、對翟某某冒用他人醫保卡辦理住院進行處罰。3、因為對住院病人身份沒有仔細核實，對就診的醫院也依據相關規定進行了處罰。
案例2：
林某及其家人涉嫌隱瞞外傷原因騙取醫保基金
接到市民舉報，稱林某在山東某工地幹活，從架板上摔下致傷在徐州醫院就診，故意隱瞞受傷原因報銷了醫療費用。經查，林某在山東某醫院以粉碎性骨折就診做了手術，第二天凌晨到達徐州某醫院住院做進一步治療。外傷調查表描述為在家中從梯子上掉下摔傷，其受傷時間、地點、原因存有很大疑點，林某某及其家人不配合工作人員調查並否認在工地受傷。
通過行政處罰案件集體討論確定，林某某及其家人故意隱瞞受傷真相，騙取醫保基金的行為涉嫌構成詐騙罪。依據《中華人民共和國刑法》、《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》，已將該案移送公安機關進一步查處。同時根據《徐州市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則》，我們對舉報人進行了獎勵。
案例3：
某社區衛生服務中心存在違反醫保三個目錄收費標準有關規定、弄虛作假、串換診療項目的行為，工作人員通過醫保智能監控系統發現，某社區衛生服務中心口腔科數據存在異常。
經調取和分析該社區服務中心刷卡數據，以及約談口腔科工作人員，該院未開展顯微根管治療和口腔活檢術，但後臺顯示有這兩種治療產生的刷卡數據和刷卡金額。該院口腔科存在新、舊兩本門診日誌，記錄存在明顯差異，通過約談參保人員，查實存在實際治療與上傳數據不一致的情況。同時調查，該院還存在冒名就診、違規收費等現象。根據《徐州市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》的相關規定，對該社區衛生服務中心進行了相關處罰，解除了城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險協議，並在醫保局官網進行了公示。
醫保基金具有"專款專用"性質，將醫保基金當成"唐僧肉"最終損害的是參保人員的切身利益。所以，歡迎廣大市民共同參與醫保基金監督管理。市民可以通過實名舉報和匿名舉報方式檢舉、揭發欺詐騙保行為，經查證屬實的根據《徐州市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則》對舉報人予以獎勵。
徐視融媒體記者：楊媛 許文哲
