#醫護因績效遠低行政集體轉崗# #年輕醫生因高職低配出走大三甲#
文/陳玉琪
2018年，辛元從復旦大學上海醫學院畢業，在體驗了華山醫院、瑞金醫院等知名三甲醫院的高強度工作後，她選擇在南京郊區的一家二甲醫院“躺平”。她形容自己是無師自通、不隨大流的“臨床躺學”先行者。
所謂“臨床躺學”，起源於知乎，它的“創始人”、同時也是普外科醫生陳子楊概括，其核心思想是“走進舒適區”。
知乎問題“臨床躺學到底是什麼”獲得近90萬瀏覽量
一些在知名三甲醫院學習、工作過的年輕醫生，正在“逃離北上廣”，放棄成為頂尖專家，回到小城市，獲得輕鬆、穩定的生活。
“臨床躺學”緣起：出走大三甲，回基層躺平
因為一次採訪，陳子楊覺得自己被人擺了一道。
在自媒體“醫學界”對陳子楊的採訪中，“躺學”本意被曲解，將他塑造成是一個得過且過、消極怠工的醫生，每天上午10點做完三臺切除膽囊手術後，就能下班“摸魚”。
陳子楊對這樣的誤讀感到很生氣，他提倡的“臨床躺學”，不是不負責任、不求上進。他認為，“臨床躺學”適用於那些不適合科研與高強度工作的醫生，他們可以選擇規避頂級三甲醫院的惡性競爭，回到家鄉，進入三四線城市的次一級醫院，適當的工作量能提供更高質量的醫療服務，對醫生而言也能獲得更高性價比的職業生活。
這與傳統的醫學生就業觀頗為不同。此前，平臺好、收入高、有面子的頂級三甲醫院才是就業首選。
但在頂級三甲醫院競爭日趨白熱化、對醫生的學歷和科研要求水漲船高的背景下，年輕醫生想要憑藉自身努力在這些醫院爭得一席之地的難度越來越大。
以北京大學第三醫院為例，其2020年醫師崗位接收的71名應屆畢業生學歷均在碩士及以上，博士學歷65人，且多畢業於北京大學醫學部、北京協和醫學院、首都醫科大學等知名醫科院校。
北京大學醫學部2014年-2018年873名畢業生就業去向（圖片來源：《北京大學醫學部2014-2018畢業生就業去向報告》）
因此，“臨床躺學”引發了許多年輕醫生的共鳴。
6年前，陳子楊本科畢業後，回到家鄉河南的一家三甲醫院工作，沒有發生過醫療事故和醫患糾紛，今年順利通過考試，評上了主治醫師。
相比之下，大型三甲醫院的晉升之路要難得多。
畢業於北京協和醫學院、曾就職於多家三甲醫院的醫學博士劉不言介紹，儘管醫院升主治醫師的文件寫著可以不提交論文，“但實際上沒有科研成果是肯定沒戲的，別人都有，就你沒有，你都不好意思上臺說話”。
從住院醫師到主治醫師，再到副主任醫師、主任醫師，醫生每次晉升都需要完成一定的科研任務，一些醫院甚至還引入了“非升即走”的機制。
以中南大學湘雅醫院為例，新進醫師按培養模式不同，在聘期內需要完成5～17分不等的學術績分，如果聘期屆滿但未達到條件，醫院將終止或解除聘用合同。
中南大學湘雅醫院新進醫師聘用模式與培養要求（圖片來源：《中南大學湘雅醫院2019年度招聘公告》）
因此，對於許多在頂級三甲醫院工作的醫生而言，不僅臨床壓力大，還多了科研這項必修課。
“即使有了職稱，三甲醫院一般都是高職低配。”劉不言說，“拿著主治的頭銜，幹著住院醫的活，給住院醫的錢。”
劉不言所指的“住院醫”，即住院醫師，在現行的醫療體系中，醫生由職稱定薪，從住院醫師（初級職稱）、主治醫師（中級職稱）到副主任醫師（副高級職稱）、主任醫師（正高級職稱），職稱是造成醫生收入差距的重要原因。
根據丁香人才發佈的《2020中國醫院薪酬調研報告》，2019年醫院平均薪酬為18.5萬元。從地域看，一線城市平均薪酬25.3萬元，二三線城市為19萬元；從職稱看，初級、中級、副高、正高職稱的平均薪酬分別為11萬元、16萬元、24.2萬元、32.4萬元。
圖片來源：丁香人才《2020中國醫院薪酬調研報告》
“臨床躺學不是給精英準備的。”武漢一家三甲醫院的麻醉科醫師凌楚眠認為，擁有極高科研稟賦、經過優質醫學教育、有大展宏圖的雄心和能力的醫學精英，在我國醫療工作者中只佔很小一部分，精英之外，還有90%以上是普通醫療工作者。“他們是託底我國龐大人口健康的主要醫療力量。”
“‘臨床躺學’是人才資源合理調配，對醫生個體而言，是差異化競爭和追求最優性價比的體現。”凌楚眠說。
“大城市容不下肉身，小城市放不下靈魂”
回到家鄉醫院，陳子楊平均能在下午2點完成一天的手術，不上夜班的話，在每天下午4點第二輪查房，對住院病人進行查漏補缺後，就可以下班了。
由於科室人手比較緊缺，陳子楊有時候一週要上兩個夜班，“平均下來，我一週工作時間超過80個小時，也堪比‘996’了。但工作強度是弱於大醫院的，也會有更多的時間來回顧自己的治療，避免出現差錯。”
下班後，因為沒有科研壓力，陳子楊的休閒時間都屬於自己和家人，他最大的愛好就是沒事在知乎上寫寫回答。“沒孩子的時候經常會出去玩，但有孩子了，可能騎車帶孩子出去轉一圈，就跟普通家庭一樣。”
但對於劉不言而言，手術檯上一站站一天，晚上七八點下不了班是常態，即使值夜班，頂多休息半天，第二天還得接著上班。
下班以後，是科研生活的開始，劉不言得接著查文獻、做實驗，常常晚上10點、11點還在動物房處理小白鼠。“幾乎平時所有時間都在做這個事情，唯一的娛樂方式就是睡覺。”
陳子楊和妻子的月工資加起來將近1萬元，雖然不高，但好在小城市物價便宜，也沒有房貸、車貸的壓力。他覺得，大城市醫院雖然工資高，但工作量也大，算時薪的話和小醫院沒有太大區別。“付出和收益不成正比，我覺得這也是（臨床躺學）戳中大家痛點的原因。”
“你不上到一定的級別，其實你還是在底層，不管幹幾年，其實待遇都差不多，也就是普通公務員水平。在大醫院，優秀的人才扎堆，你可能熬8到10年都上不去。”劉不言說。
但另一位醫學博士嶽溫常也指出，雖然年輕醫生的收入差不多，但大城市的上限更高。“在北上廣這種一線城市，醫生工資的上限很高，有的醫生可以月入十幾萬元，但在縣城的話就很難。”
除了壓力和待遇，大醫院和小醫院在醫患關係方面的差別也十分明顯。壓力小，意味著醫生和患者之間的關係可以更緊密。
在大三甲工作時，辛元覺得自己被“異化”了。“為了生存，為了留下來，每天連軸轉、不停地工作去完成指標。大家都在追求績效，怕被病人找麻煩，跟病人相處是一種防禦的態度。”
但到了小醫院，辛元覺得自己和患者是鄰居、是老朋友。她還打造了一個線上病友社群，試圖把這種其樂融融的關係帶到線上。“在小醫院你確實會感受到你是在幫助人，有一種行醫救世的感覺。”
回到小醫院“躺平”，就舒服了嗎？
醫學是經驗科學，診治病人、拿手術刀都是熟能生巧的事。“我常說做手術就像‘開車’，不管什麼學歷或者天賦，開久了都是一樣的。”每兩年，陳子楊就要去大醫院進修一次，為的是更多的手術機會。
“比如說切除膽囊，在我們醫院年輕大夫可能要等很久（才能上手術檯），但在大醫院，每天都有切不完的膽囊。每天做三臺和等一個月才能做一臺，對醫生成長的區別是很大的。”陳子楊說。
“留在大醫院，在大家心目中社會地位就是會比較高。”在小醫院，辛元更容易遇到不信任自己的病人。“他們一副高高在上的樣子，說自己去過大醫院，覺得大醫院有多厲害，這種時候還挺不舒服的。”
在病人心目中的社會地位困擾著回到小醫院的年輕醫生，而在人情盛行的小地方，病人加塞、潛規則、複雜的人際關係也是家常便飯。於是，在醫生社區論壇丁香園裡，有醫生感慨：“大城市容不下肉身，小城市放不下靈魂。”
圖片來源：丁香園論壇
醫學生擠破腦袋都想進大三甲，而基層醫院留不住人，一部分原因是我國還沒有完善的分層診療體系。
北京大學光華管理學院組織與戰略管理系教授劉學介紹，為了解決“缺醫”的問題，新中國成立初期建立了大量醫學專科學校，目的是通過短期培訓，培養具備基本醫療知識的、面向基層的醫生。
“過去基層醫療機構的醫生起點是非常低的，而醫療行業是高信任成本產業，隨著經濟發展、公眾對生命質量的關注度在提高，公眾對基層醫療機構的信任度在降低。”劉學說。
他認為，“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分層診療體系在中國始終沒有非常有效地運行起來。以北京為例，2019年三級醫院診療人次數佔全市醫療機構的46.6%，社區服務中心僅佔25.8%。
而在英國，全科醫生承擔了大多數常見病的診治，90%的門診、急診由家庭醫生首診，98%的門診處方由全科醫師開出。
劉學認為，當基層醫療水平提高，患者回歸理性，在大型三甲醫院就診的需求減弱了，回到基層醫院就診的病人增加了，基層醫院醫生不管在待遇上還是在社會地位上，都能得到提高，優秀醫生回到基層醫院的數量自然會逐漸增加。
而“臨床躺學”等觀念的出現，從側面反映了醫學生的就業觀念也發生了一定的變化。
辛元回憶，在她畢業的時候，名校醫學生寧可出國進修、做博後，回來以後再進大醫院。“有一種進不了大三甲的名牌科室，人生就完了的感覺，覺得（去小醫院就業）是一件很丟人的事情，大家會比較低調，都不會拿出來說。”
但這幾年，風向發生了轉變，她發現越來越多回到小醫院的醫生也能大方地承認。“形成了一種氣候，大概真的去了基層以後發現，並不像想象中那麼差。”
她所在的醫院裡，有大院子，有花圃，能種地，圍牆外就是一片森林，還有好多散養的貓能逗玩。
辛元所在醫院裡的貓（圖片來源：受訪者提供）
“我在郊區的山裡過著隱居避世的生活。”辛元形容。
（應採訪對象要求，文中辛元、陳子楊、劉不言、凌楚眠、嶽溫常均為化名）
（編輯：黃玉璐 校對：顏京寧）
