“SBP”王国屡次进犯，究竟该如何攻破…
作者丨格地章
来源丨医学界消化肝病频道
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话说，在浩瀚的银河系，有一个叫做“肝硬化”的王国。因而这里的国民都有一种“以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的”进行性慢性肝病，故而得其名。
本来，“肝硬化”王国国民可以和谐地生活，可是邻国（并发症）野心勃勃，常年入侵，烧杀抢夺，无恶不作，导致国民生活苦不堪言。无奈“肝硬化”王国因为国力衰弱，根本不能与他国抗衡，只能尽量救治受害国民。
这些可恶的入侵者主要是：“上消化道出血”王国、“胆石症”王国、“自发性细菌性腹膜炎（SBP）”王国、“胆道感染”王国、“肺部、肠道及尿路感染”王国、“门静脉血栓形成或海绵样变”王国、“电解质和酸碱平衡紊乱”王国、“肝肾综合症”王国、“肝肺综合症”王国、“原发性肝癌”王国、“肝性脑病”王国……
其中，“SBP”王国素来嚣张跋扈，周围邻国都对他避让三分。它是：
在肝硬化基础上发生的腹腔感染，是指无明确腹腔内病变来源（如肠穿孔、肠脓肿）的情况下发生的腹膜炎，是病原微生物侵入腹腔，造成明显损害引起的感染性疾病，是肝硬化等终末期肝病患者常见并发症（40%∽70%）。
它的作战武器通常有：“革兰阴性肠杆菌”剑和“革兰阳性球菌”刀，其他还包括“厌氧菌”棒。
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受到“SBP”王国偷袭的国民，他们出现的症状（临床表现）常多种多样，缺乏特异性，因而容易漏诊。约1/3国民具有典型腹膜炎的症状与特征，表现为发热、腹痛或腹泻，腹部压痛和（或）反跳痛。大部分则无典型的腹膜炎症状与体征，可表现为顽固性腹水、休克、肝性脑病等。
那么，如何早期识别国民是否被“SBP”王国袭击呢？
有以下症状或体征之一
①急性腹膜炎：腹痛、腹部压痛或反跳痛，腹肌张力增大，呕吐、腹泻或肠梗阻；
②全身炎症反应综合症的表现：发热或体温不升、寒战、心动过速、呼吸急促；
③无明显诱因肝功能恶化；
④肝性脑病；
⑤休克；
⑥顽固性腹水或对利尿剂突发无反应或肾功能衰竭；
⑦急性胃肠道出血。
有以下实验检查异常之一
①腹水PMN计数≥0.25×109/L；
②腹水细菌培养阳性；
③降钙素原（PCT）>0.5ng/ml，排除其他部位感染。
患者出现以下任何2条临床表现或实验室异常认为是重症感染
①高热、寒颤，体温>39.5摄氏度；
②感染性休克；
③急性呼吸窘迫综合症；
④不明原因急性肾损伤3期；
⑤外周血白细胞>10×109/UL；
⑥PCT>2ng/ml。
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在社区（社区获得性SBP）被袭者
①轻中度者：
单药方案推荐：头孢西丁、莫西沙星、替卡西林/克拉维酸；
联合方案推荐：头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松或头孢噻肟联合甲硝唑以及氟喹诺酮联合甲硝唑。
②重者：
单药方案推荐：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、比阿培南、哌拉西林/他唑巴坦；
联合方案推荐：头孢他啶、头孢吡肟联合甲硝唑，氟喹诺酮联合甲硝唑。
可疑被袭者
可选用头孢噻肟或类似三代头孢类抗菌药物，可以覆盖95%的细菌。
推荐意见：
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为避免救治受害国民的能力降低（减少细菌耐药性的发生），谨慎的做法是限制预防性应用抗菌药物，一旦获得感染证据，缩短抗菌药物用药时间，根据体外药敏试验，选择窄谱抗菌药物。
附：
在我国，对革兰阴性杆菌耐药率较低的药物：哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南、比阿培南、阿米卡星、盐酸米诺环素和磺胺类药物；
对葡萄球菌敏感的药物：万古霉素、达托霉素、替考拉宁，利奈唑胺和利福平；
对肠球菌耐药率较低的药物：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺和达托霉素；
万古霉素耐药肠球菌（主要是屎肠球菌），宜选择的药物：达托霉素、利奈唑胺、米诺环素或大剂量氨苄西林；
对常见真菌如白色念珠菌耐药率较低的药物：伏立康唑、氟康唑和两性霉素B等。
参考文献：
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南（2017）；中华医学会肝病学分会
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