摘 要
自20世纪80年代初，Heald报道全直肠系膜切除术(TME)，经腹TME已成为中低位直肠癌手术的金标准手术方式。而传统的经腹TME，特别是对于低位直肠癌、肥胖症、男性狭窄骨盆的患者，存在暴露困难的问题。因此，经肛全直肠系膜切除术(TaTME)的提出，旨在克服经腹途径的暴露困难。
但是，TaTME能否做到真正的TME？其直肠系膜远切缘是否足够？其远切缘标志在哪里？能否保证手术标本环周切缘及直肠系膜质量？目前尚存在争议。笔者拟对直肠癌的定义、经腹TME的相关原则进行梳理，并对既往发表的TaTME临床研究进行回顾，结合直肠肛管和盆底相关应用解剖和相关指南共识，论述TaTME是否能达到真正的TME原则，并讨论其适用范围。
一、直肠癌的定义
(1)第8版《外科学》根据肿瘤距离齿状线的距离作为直肠癌分段标记，分为低位直肠癌(距齿状线<5 cm)、中位直肠癌(距齿状线5～10 cm)和高位直肠癌(距齿状线>10 cm)。另该版教科书根据直肠血供、淋巴回流、有无浆膜覆盖等提出了解剖学分类法，将位于腹膜返折以下的直肠癌定义为低位直肠癌，将位于腹膜返折以上的定义为高位直肠癌。
(3)美国国立综合癌症网络(NCCN)指南将直肠癌定义为硬性直肠镜下距肛缘≤12 cm的癌性病变。此外，Heald亦曾撰文对直肠癌的定义进行了描述，建议以肛缘为标记，将直肠癌分为低位直肠癌(距肛缘0～7 cm)、中位直肠癌(距肛缘7～12 cm)和高位直肠癌(距肛缘12～15 cm)。
综上，我国第8版《外科学》将肿瘤远端距离齿状线<5 cm定义为低位直肠癌；5～10 cm为中位直肠癌，而齿状线距离肛缘约2 cm。因此，NCCN指南所指的直肠癌(距肛缘12 cm)即是我国教科书所定义的中低位直肠癌，这与Heald的中低位直肠分段(距肛缘0～7 cm和7～12 cm)相符合。因此，笔者认为：将低位直肠癌定义为肿瘤远端距离肛缘≤7 cm的直肠癌，中位直肠癌定义为肿瘤远端距离肛缘7～12 cm的直肠癌。
二、TME的相关概念和原则
1.直肠系膜：
直肠系膜是指在中下段直肠的后方和两侧包裹直肠、形成半圈1.5～2.0 cm厚的结缔组织，内含动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆底。直肠系膜的最外层为直肠固有筋膜所包裹。
而TME定义有狭义和广义之分。狭义TME即不管肿瘤部位，切除直肠系膜至肛提肌水平；而广义的TME要求切除系膜至肿瘤下缘>5 cm。这样根据直肠系膜是否完全切除，可分为TME和部分直肠系膜切除术或肿瘤相关直肠系膜切除术(tumor specific mesorectal excision，TSME)。
2.TME的原则：
TME的原则包括：
(1)直视下锐性解剖直肠系膜周围盆筋膜壁层和脏层之间的无血管界面，保证切除标本的直肠系膜完整无撕裂。
(2)对于中低位直肠癌：应切除肿瘤远端肠管≥2 cm；如远切缘距肿瘤1～2 cm者，建议术中行快速冷冻切片病理学检查证实切缘阴性。
(3)行TME或直肠系膜远切缘距离肿瘤≥5 cm。可见TME的原则从3个方面归纳了TME手术的质控要求：直肠系膜(即直肠固有筋膜)的完整性、肠管远切缘的要求、直肠系膜远切缘的要求。因此，对TME质量能否达标应从这3个方面进行评估。
保证直肠系膜的完整性是目前公认的直肠癌术后局部复发和远期转移最重要的影响因素，因此，是TME过程中最优先需要考虑的问题。需要强调的是，直肠系膜的完整性并非等同于环周切缘，还应包括"外科手术层面的正确(the plane of surgery achieved)"，即保证直肠固有筋膜的完整。
如果直肠固有筋膜破损，即手术层面进入直肠系膜内，即使环周切缘阴性，也应认定为直肠系膜的完整性破坏，这就可能使紧靠该系膜内侧的癌结节残留于手术床。
对于直肠系膜远切缘的要求，病理学研究结果显示：直肠癌远端直肠系膜内的肿瘤播散范围远超过远端直肠肠壁的侵犯范围，各研究报道的直肠系膜内癌结节播散范围为1.3～5.0 cm。基于此，不同的指南对远端直肠系膜切除范围的要求略有不同(表1)。
(1)ASCRS指南：对于高位直肠癌，可根据肿瘤情况进行系膜切除，但保证远切缘距肿瘤>5 cm；对于中低位直肠癌，无论直肠低位前切除术(low anterior resection，LAR)还是腹会阴联合切除术(abdominal－perineal resection，APR)均应全部切除直肠系膜。
(2)NCCN指南的要求则较为笼统：切除肿瘤远端以下4～5 cm的直肠系膜。
(3)《中国结直肠癌诊疗规范(2017版)》则要求直肠系膜远切缘距离肿瘤≥5 cm或切除全部直肠系膜。虽然各指南要求略有差异，但较为统一的观点是，中低位直肠癌直肠系膜至少需要切除肿瘤远端5 cm的直肠系膜或行TME，换言之中位直肠癌(7～12 cm)可行TSME，低位直肠癌应行TME。
3.TME的盆底标志：
虽然TME要求行直肠系膜的完整切除，但直肠系膜分离至何处为全直肠系膜切除，其终点标志在哪里？Heald未描述，亦未见其他文献报道。对此，笔者团队对81例行LAR和71例行APR患者的肿瘤标本进行了解剖学研究，发现肛提肌裂孔是直肠系膜的最末端附着缘，在该水平直肠系膜非常菲薄(仅2 mm)。见图1。
此外，MRI(T2加权像)检查示直肠系膜组织的高信号影上厚下薄，在肛提肌裂孔水平消失(图2)。结合近年来通过腹腔镜手术无意中发现了一环绕肛提肌裂孔的白线——类似于腹膜后间隙分离时的"Toldt线"。该解剖结构可在54.63%(59/108)的腹腔镜及机器人手术过程中被观察和证实(图3)。
据此，笔者团队将其在腹腔镜下的特征性表现命名为TME的"终点线"。对"终点线"的理解，有助于保证直肠系膜的完整切除，并协助在正确的平面内进行分离，保护周围自主神经。
（未完待续【接下文】）
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