主要发现Key point：
- 暴食症比神经性厌食症和神经性贪食症更普遍，这是在男性中最常见的进食障碍；
- 在性别差异上，暴食症仍未得到充分认识和治疗；
- 暴食症的男性和女性在表现和治疗反应上的相似之处比差异更多；
- 暴食症是一种可治疗的疾病，可使用心理和药物有效治疗。
暴食症
暴食症(BED)是世界上最常见的进食障碍(ED)和一个重要的公共健康问题。来自世界卫生组织(World Health Organization)的心理调查研究最近的数据显示，在四大洲的14个国家的成年人中，暴食症的终身患病率为1.4%[1]。在美国，暴食症的终生患病率估计为2.6%；它仍然是一种被低估和被忽视的疾病。由于尴尬或羞耻，患者很少会自发地披露暴饮暴食的症状。暴饮暴食行为常被忽视，治疗通常关注于肥胖及其并发症，而不是解决核心的暴食背后的精神病理性问题。
暴食症的特点是反复发作的暴饮暴食，被定义为在一段时间内(大约2小时)的饮食比大多数人在类似的情况下吃的食物量大，并且对进食失去控制感。此外，患者不会出现类似神经性贪食症(BN)的补偿行为（例如，自发性呕吐或过度使用利尿剂和泻药）。暴食行为与内疚和痛苦情绪有关，并且平均每周至少发生一次，症状连续3个月。在暴饮暴食的过程中，患者可能在身体并没有感到饥饿的时候吃大量的食物，吃的比平时快，直到感觉撑得不舒服。有暴食症的病人经常秘密地进食；他们对暴饮暴食的行为感到尴尬，他们认为自己无法控制过度饮食的冲动[2]。
暴食症和其他饮食失调症的历史概况
神经性厌食症(AN)、神经性贪食症（BN）和暴食症是《精神疾病诊断与统计手册》第五版(DSM-5)所概述的3种主要的进食障碍类型[2]。神经性厌食症的特点是对增重或变胖的强烈恐惧，导致对食物摄入量的持续限制并使体重显著降低。有神经性贪食症的个体有重复的暴饮暴食行为，其次是不适当的补偿减肥行为，如自我诱导呕吐或滥用泻药或利尿剂。暴食症的特点是反复发作的暴饮暴食，因没有过分的补偿行为所以不能被诊断为神经性贪食症 。据估计，DSM-IV中 AN、BN和BED的终生患病率分别为0.9%、1.5%和3.5%，而男性分别为0.3%、0.5%和2.0%[3]；因此，暴食症比神经性厌食症和神经性贪食症更常见。所有的进食障碍都是高度遗传性疾病[4]，与生活质量的降低、致残率增加和死亡率有关[1][5]。
在17世纪早期，英国医生Dr Morton研究的医学案例描述了神经性厌食症的症状在文学中出现的情况。但是，直到1979年才引入医学术语“神经性贪食”，并在1987年被列入DSM-III的正式诊断。1959年，Albert Stunkard[6]首次正式将暴食症描述为肥胖患者饮食异常的一种形式。在他的饮食模式和肥胖”这篇具有重大影响的文章中，他描述了一位女性患者的暴食行为:“她通常在傍晚开始想吃东西，并会吃一顿丰盛的晚餐。她很快就回到厨房，用越来越短的时间把越来越多的食物消耗掉。在这几个小时里，她被孤独和焦虑所困扰。她很少在午夜前入睡，通常在一小时内醒来，并且伴随着焦虑和饥饿。然后她会吃一杯冰淇淋，喝一瓶汽水[6]。
总的来说，这三种类型的进食障碍都没有得到系统的关注，直到20世纪中期它们才被概念化为精神疾病，并被纳入正式的疾病分类中。在2013年，暴食症作为一种独立的精神疾病。被添加到DSM-5中。
暴食症的精神病学共病现象
暴食症与很多其他精神疾病一起发生，最常见的有抑郁和焦虑障碍。来自9282名参与者的数据显示，每5个成年人中有4个暴食症患者存在至少一种共病的精神障碍，大约1 / 2的成人存在3个或更多的共病精神障碍[3]。持续研究表明，在一项针对404名患者的研究中，73.8%的患者至少有另一种终生精神障碍，43.1%的人至少有一种当前存在的精神障碍[7]。心境障碍(54.2%)、焦虑障碍(37.1%)和物质滥用(24.8%)是暴食症患者中最常见的精神疾病。在最近的一项研究中，有11588名成年男性和女性在瑞典的进食障碍治疗诊所接受了调查，研究结果显示，与患神经性厌食症和神经性贪食症的女性相比，患有暴食症的女性的精神疾病共病率最高，尤其是焦虑(55%)和情绪障碍(45%)[8]。
肥胖及其并发症是最常见的与暴食症有关的疾病。越来越多的证据表明，暴食症可以增加代谢综合征发病率，如糖尿病、高血压和血脂异常，超过了单独肥胖的风险[9]。还涉及其他的疾病包括疼痛，睡眠障碍，纤维肌痛症和肠易激综合症[10]。初步数据显示，在暴食症患者中，心血管系统、生殖系统和皮质醇反应也可能受到影响[11]。
女性暴食症和男性暴食症
患神经性厌食症和神经性贪食症的女性与男性发病率是9:1，相反暴食症患者中女性与男性的比例更加平衡，比例大约为6:4[4]。进食障碍的性别差异被假设是由于男女之间的生理差异和社会文化因素带来的差别影响。从生物学差异来看，雌激素在青春期被认为促进了暴食症在基因易感性高的女性中的发病[12]。在月经周期的黄体期，暴食频率和不正常的进食症状都较高；雌二醇与黄体酮水平和饮食紊乱之间的相关性表现在饮食控制、冲动水平和患者体质指数(BMI)之间[13]。从社会文化的角度来看，对“理想身材”的认知偏差，同伴和节食的压力，会增加女性患进食障碍的风险[14]。
五项研究比较了男性和女性在临床样本中的特征。有趣的是，患有暴食症的男性和女性治疗和反应中的相似之处大于差异[15-19]。在第一项研究中，比较了21名男性和21名年龄相匹配的女性患者的基线特征，分别使用了进食障碍检查(EDE)， DSM-III-R (SCID)的结构化临床访谈，以及用于人格障碍评估的SCID II[15]。男性和女性在饮食失调、体形和体重、人际关系问题或自尊方面的差异并不大。尽管女性更倾向于在负面情绪(尤其是愤怒、沮丧和焦虑)中暴食，但更多男性满足了至少一个轴一的诊断标准，并被诊断为物质依赖（substance dependence）。在第二项研究中，对35名男性和147名女性进行了连续门诊临床试验评估，采取一系列措施以检查发育、饮食和体重相关的问题，以及与暴食症相关的心理特征[17]。男性和女性在发展过程或现有的进食障碍特征(如暴饮暴食行为、体重或体形问题)上没有显著差异。
然而，较高的身体不满意度、过分追求瘦、限制进食和情绪化进食的行为在女性中更为普遍。在第三项研究中，将44名患有暴食症的肥胖男性与44名患有暴食症的肥胖女性在寻求减肥治疗上进行了对比[16]。暴食症的男性肥胖患者在节食行为上以及使用药物和补充剂减肥的比率上明显少于女性，但是，在患暴食症或肥胖的年龄上、目前的体质指数BMI、在治疗时的暴食发作次数、或出现或严重的情绪障碍症状等方面，并无显著的性别差异。在第四项研究中，198名肥胖成年人(其中26%为男性)被招募到初级护理环境中接受肥胖症和暴食症的治疗[18]。女性通常报告在较早的年龄出现超重和更频繁的节食行为，而男性会更频繁地从事剧烈运动。男性也比女性更容易达到代谢综合征的诊断标准。然而，无论是超重或暴食，还是进食障碍的特征，情绪化进食得分，压力感知，抑郁症状，或自我控制，女性和男性的发病都没有区别。在第五项研究中，数据来自408名女性和54名男性，他们都是接受暴食症药物治疗试验的参与者[19]。接受药物治疗的男性和女性在大多数变量上都是相似的，包括发病年龄和暴食症症状的严重程度。然而，男性在研究开始时年龄更大，抑郁症状较低，终生酒精成瘾的概率更高。此外，男性的BMI显著升高，心脏收缩压和舒张压明显升高，并且会服用更多的处方药治疗糖尿病和血脂异常。少数几个有关暴食症性别差异的研究中并没有发现显著的差异[16，19-22]。最近的一项研究收集了11个随机对照的心理社会床治疗研究的数据，并研究了208名男性和1117名女性的差异。基线和结果症状通过针对暴食症的访谈和不同版本的问卷进行评估。男性和女性的饮食限制和暴食发作频率在基线水平上相似。男性的身材、体重和饮食方面都有明显的下降，而进食障碍评估得分也比女性低。在治疗结束后，男性和女性在进食障碍评估得分上、在过去28天里暴食的次数、暴食的缓解以及治疗脱略率等方面没有显著差异[23]。同样，在9个双盲、安慰剂对照、随机对照试验和2个开放试验中，对88名服用抗抑郁药的患者进行了检查，66%的女性和88%的男性对抗抑郁药有反应。在接受抗癫痫药物治疗的80名参与者中，74%的女性和80%的男性对抗癫痫药有反应，两性之间没有明显差异[19]。总而言之，有限的可用数据表明，女性和男性暴食症患者在症状表现和对心理和药物治疗上的应答率上相似大于差异。
暴食症的神经生物学研究
在过去的一个世纪里，饮食行为的性别差异一直是生理学研究的主题，因为最初的观察发现，卵巢的移除会导致脂肪组织的积累，而在雌性老鼠的完整卵巢周期中，食物的摄入量也会随周期发生变化。在女性的月经周期中，食欲和饱腹感的变化被记录下来[24,25]。另外，在感官和对口味的享受中也存在性别差异[26,27]。这些饮食上的差异被认为是由一个复杂的网络所介导的，包括胆囊素、胰高血糖素、胰高血糖素、胰岛素、阿霉素、脂蛋白和瘦素，由中枢神经化学信号通过血清素、谷氨酸和大量的神经肽来协调[13]。
人类暴食症的神经生物学研究尚处于起步阶段。例如，患有暴食症的女性对食物表现出更大的认知偏见；奖励敏感性降低；注意力缺陷，执行功能抑制控制，决策制定;并改变大脑在冲动和冲动相关区域的激活[28]。右岛叶皮质激活程度可以将患有暴食症的肥胖女性和正常体重且不患病的女性进行区分[29]。神经生理学和神经影像学研究将患有暴食症的肥胖女性和正常体重不患病的女性相比较，认为在皮质和纹状体大脑区域的功能改变可能导致了暴食症。例如，患有暴食症的肥胖女性与不患病肥胖女性相比，看到高热量食物时大脑皮层长时间反应的可能性增大[30]，而在食物刺激的反应中[31]，左前额叶和前额皮质区域的脑血流量增加。
虽然大多数关于暴食症神经生物学的研究都是在女性身上进行的，但卵巢激素对饮食行为和体重调节的影响还没有被实证性研究确定。卵巢激素可能会在中枢神经系统中表现出基因组效应，因为它们在一些神经生物学系统中扮演着基因转录因子的角色，而这些神经生物学系统被认为与饮食行为的管制解除有关[32]。据报道，在19名健康女性的非临床样本[33]和患有神经性贪食症的女性中[34]，高水平的孕酮和低水平的雌二醇与暴饮暴食和情绪化进食有关。此外，雌二醇和黄体酮的相互作用可以预测人的情绪进食的变化，不受消极情绪和体质指数的影响[35]。同一组的研究还表明，低雌二醇和低孕酮在女性存在更严重的不规范饮食现象[36]。
暴食症的并发症
众所周知，暴食症与肥胖有关[3]。此外，暴饮暴食的行为可能与肥胖的发展有关[37,38]。
作者在暴食症中找到6个不同医学的横断面研究，并总结在表1中。在女性中，暴食症与月经初潮、月经紊乱、分娩时婴儿体重过重以及第一和第二阶段分娩时间过长有关[39-42]。
相反，女性的某些内分泌情况可能与暴食症有关。在215例2型女性糖尿病患者中，13.5%符合DSM-IV中暴食症诊断标准和有暴食行为的女性可以预测血糖控制后的BMI和运动水平[43]。在另一项研究中，患有2型糖尿病和暴食症女性的BMI和A1C水平明显高于没有暴食症的糖尿病控制组[44]。最后，根据报告将男性暴食症患者与女性暴食症患者相比[46,47]，代谢综合征的发生更加普遍；但这一发现并不一致[16,48]。
暴食症仍未得到充分的认识和治疗。全科医生通常不知道这种疾病。十年前的一项针对医生的调查显示，超过40%的医生从未对他们的病人进行过暴食症的评估[49]。只有三分之一的暴食症患者和神经性厌食症患者被他们的初级保健或其他保健专业人员询问过饮食问题[50]，少于10%的暴食症患者在去年接受了进食障碍的治疗[1]。
最近开发了各种用于诊断暴食症的临床使用或自我报告工具。例如，由Shire公司开发的一种用于暴食症的有效的自我报告筛查工具(暴食症筛查表7)，并且在他们的暴食症教育门户网站上免费提供。其他可用于暴食症筛查和诊断的工具包括暴食量表[51]和饮食障碍检查问卷[52]。一些政府机构和非营利组织为暴食症患者提供支持，并为卫生保健专业人员提供资源。表2列出了专业人员资源清单（见文末）。
单独或与自助工具相结合的心理治疗可以被认为是治疗的第一步，尤其是当暴食症症状是轻微的，并且没有其他临床意义上的精神疾病时[53]。建议所有寻求暴食症治疗的患者接受关于进食障碍的心理健康教育[54]。认知行为治疗(CBT)，人际关系疗法，以及辩证行为疗法，都是特定的针对减少暴饮暴食的症状和相关的精神病理有效的心理疗法 。然而，他们的心理疗法对这些患者的减肥效果并不有效[55]。CBT的一个基本特征是通过日常监测和记录问题行为。近年来，许多移动设备的应用被开发为自助工具或用以加强对进食障碍的治疗[56]。
在中度和重度暴食症病例中，药物治疗可被用作单一疗法或与心理治疗结合。各种各样的药物，包括抗抑郁药、抗癫痫药物、抗肥胖药物和被批准用于治疗注意力缺陷多动障碍(ADHD)的药物，已经在暴食症的随机安慰剂对照试验中进行了测试，发现有助于改善暴饮暴食行为和饮食相关的精神病理问题[55]。治疗暴食症的唯一药物是二甲磺酸赖右苯丙胺(LDX)。LDX被特别批准用于治疗患有中度至重度暴食症的成人。这项批准基于对急性成年暴食症患者进行的3个随机安慰剂对照试验：试验中共有1044名患者进行为期11周的第二阶段概念验证研究和第三阶段的两种相同设计试验。LDX剂量为50 mg或70 mg时(而不是30毫克)能够显著减少暴饮暴食的症状，暴饮暴食的强迫性特征，以及其他的精神病理学指标。有3%或以上的ADHD成年患者服用LDX出现不良反应，其发生率至少是服用安慰剂的患者的两倍，包括食欲下降、失眠、口干、腹泻、恶心、焦虑、厌食、情绪紧张、焦虑、血压升高、多汗症、躁动、体重减轻。在美国，FDA将LDX列为附表II药物；因此，滥用和依赖的风险需要密切监测。此外，尽管LDX在3个临床试验中可以减轻体重，但它并未被批准用于减肥或治疗肥胖。
正如已经陈述过的，暴食症经常与其他精神疾病并存。尤其是女性，通常会出现一些非特异性混合症状，如慢性抑郁、广泛性焦虑、体重增加，睡眠障碍、注意力不集中和快感缺乏等症状。仔细诊断潜在的情绪障碍并相应地治疗这些问题对管理暴食症至关重要。有情绪障碍的女性并发暴食症时通常存在多维问题，无法通过单一手段干预治疗，因此需要多手段的干预（心理治疗，药物以及社会支持）。理想情况下，应该由一组专业人士，包括一名精神科医生、一名营养师和一名心理治疗师，将会为病人及其家属提供支持。
在治疗共病时，诊断为暴食症的患者应得到全面的医学评估，尤其要关注糖尿病、高血压、血脂异常、疼痛、睡眠障碍、功能性胃肠功能紊乱和哮喘；此外，女性还应接受生殖功能和多囊卵巢综合征的评估。最后，减肥手术已经被证明是治疗严重肥胖的有效方法；接受减肥手术的一大部分人曾被诊断为患有暴食症。在减肥手术的候选人中，男女在暴食症患病率或暴食行为之间没有差异。
总结
综上所述，暴食症是最普遍的进食障碍，但它仍然被忽视并且未得到充分的治疗。在女性中暴食症比男性中更常见，神经性厌食和神经性贪食的患病率上性别差异会更大。女性和男性对治疗的表现和反应的相似之处大于不同之处，但这一领域需要进一步研究。一般来说，进食障碍的神经生化研究，尤其是针对暴食症的基础和临床研究领域越来越多，将有助于阐明这些疾病的生物学基础，并进一步指导治疗。DSM-5对暴食症的独立诊断以及批准针对该疾病的第一种药物治疗，标志着暴食症全面管理新时代的开始。
可供专业人士与患者使用的资源
饮食失调学会(AED) ：http://www.aedweb.org/
美国国家糖尿病、消化和肾脏疾病研究所(NIDDK)：https://www.niddk.nih.gov/health-information/
国际进食障碍杂志 ：http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1002/(ISSN)1098-108X
美国国家进食障碍协作会 ：http://nedc.com.au/about-the-nedc
WebMD：http://www.webmd.com/
理解暴食：http://www.bingeeatingdisorder.com/
暴食症协会(BEDA)：http://www.bingeeatingdisorder.com/
美国全国饮食失调协会(NEDA) ：http://www.nationaleatingdisorders.org/
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作者：王翼 蒋俊（WXID：wypsychology）
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