在近期召開的2018中國心臟大會（CHC）暨2018國際冠心病大會（ICC）暨第三屆中國血管大會（CVC）上，中國醫學科學院阜外醫院楊豔敏教授詳細講解了抗心律失常藥物的合理應用。
楊豔敏教授作報告。
一、藥物分類
抗心律失常藥物的分類仍然延用Vaughan Williams分類：
圖1
CAST試驗研究證明I類抗心律失常藥物（鈉離子通道阻滯劑）的風險大於效益，臨床上使用逐漸降低；II類藥物（β受體阻滯劑）在心律失常的治療過程中地位升高，成為臨床使用的基線藥物；III類藥物（鉀離子通道阻滯劑）廣泛應用；Ⅳ類藥物（鈣離子通道阻滯劑）使用較為有限，主要應用在特發性的室性心動過速。
二、藥物定位
2018年EHRA公佈的抗心律失常藥物的應用與臨床決策專家共識中，指出：
• CAST研究顯示強有力的有效抗心律失常藥物具有潛在風險，尤其是在結構性心臟病中；
• 心律失常是基礎疾病的標誌物，治療心律失常與治療基礎疾病有很大不同；
• 抗心律失常藥物作為ICD治療惡性心律失常的輔助用藥；
• 防止心動過速性心肌病心功能惡化；
• 防止心律失常由可耐受性向不可耐受性轉變；
• 抗心律失常藥物治療窗口窄，有效濃度與治療濃度接近；
• 個體差異大；
• 影響藥物療效的因素包括：種族、年齡、性別、基因、藥物相互作用、觸發因素、神經改變、疾病狀態和嚴重性、疾病誘導的基質重構。
三、藥物選擇
1.室早/非持續性室速（NSVT）2018抗心律失常藥物共識推薦
圖2. 綠色，首先推薦；黃色，次要選擇；紅色，不推薦或者禁用。
2.特發性室速共識推薦
• 右室流出道室速、左室分支室速、二尖瓣環室速（亦稱維拉帕米或腺苷感性室速）對β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑有效。
• β受體阻滯劑無效者，可應用索他洛爾、氟卡胺、美心律、普羅帕酮或胺碘酮。
• 大多數特發性室顫，消融治療有效。
3.結構性心臟病單形性室速共識推薦
• 儘管β受體阻滯劑被認為是最主要的抗心律失常藥物，但其預防持續性單形性室速的療效較弱；
• ICD術後藥物治療減少ICD放電研究（OPTIC研究）顯示，β受體阻滯劑與胺碘酮聯用效果優於單用β受體阻滯劑；
• 致心律失常右室心肌病患者，應用索他洛爾較其它抗心律失常有效；
• 室速二級預防中，胺碘酮可降低ICD放電。
圖3.持續性單形性室速診療流程。
圖4.缺血與非缺血性心臟病復發室速/室顫處理。
4.聯合用藥
（1）植入ICD後的抗心律失常藥物
β受體阻滯劑聯合胺碘酮可減少ICD放電，且明顯優於單用β受體阻滯劑。
（2）室速/室顫電風暴處理
圖5
四、β受體阻滯劑
1.作用機制
β受體阻滯劑阻斷β-AR激動劑對信號轉導通路及離子通道的作用。
圖6.β受體阻滯劑作用機制。
2.電生理作用
圖7.β受體阻滯劑電生理作用。
3.臨床作用
• β受體阻滯劑可改善預後。
• 即使已經口服β受體阻滯劑，再給予靜脈β受體阻滯劑仍有助於減少電風暴的發作。
• β受體阻滯劑聯合胺碘酮改善心律失常。
• 當合並基礎病變，潛在低血壓風險存在時可考慮短效的艾司洛爾。
4.應用方式
根據心衰發生的不同原因（如心率快、缺血、舒張功能不全）權衡適應證和禁忌，合理利用。
5.應用時機
心律失常急性發作期，β受體阻滯劑很難起到即刻終止的作用；非發作期間，預防和減少心律失常復發。應注意，β受體阻滯劑預防持續性單形性室速療效較弱。
五、胺碘酮
胺碘酮是常用的抗心律失常的藥物，不同指南推薦的用藥方法不同，但都強調藥物的24小時累積劑量。
1.療效與累積量
• 胺碘酮具有極高的脂溶性，分佈容積大，初期需要負荷量並且累積至一定量發揮作用。
• 累積量=口服維持量前的∑(每日靜脈+口服用量）。
• 無法估計每個患者所需的累積量，只能在實踐中觀察調整。
• 實際累積量往往是達到療效且穩定後才能得出。
• 胺碘酮即刻轉律作用較弱，應用胺碘酮後經過短期監測未能終止時，應先給予電覆律，再繼續用藥預防復發。
2.合理劑量
• 療效與不良反應均與劑量相關：威脅生命，追求藥物的有效性；非威脅生命，關注藥物的安全性。
• 不拘泥於公式化用藥，劑量的調整。
• 室性心律失常較房性心律失常劑量大。
• 急性期應用較大負荷量，縮短起效時間。
• 長期維持應用較小劑量，避免不良反應。
六、新III類抗心律失常藥物—尼非卡蘭
1.作用機制
尼非卡蘭屬於單純的鉀離子通道阻滯劑，作用機制如下圖所示：
圖8.尼非卡蘭作用機制。
2.與胺碘酮比較
圖9
3.試驗研究
（1）臨床試驗研究
在1399例"應用調查研究"中納入145例持續性室速患者；191例"特別調查研究"中納入53例持續性室速發作患者。納入調查的患者直接使用尼非卡蘭終止室速，結果表明：
• 尼非卡蘭可有效終止室速/室顫的發作，效果比胺碘酮好；
• 尼非卡蘭可有效預防室速/室顫的復發，效果與胺碘酮相當；
• 尼非卡蘭可改善心肺復甦電覆律，效果與胺碘酮相當，但是尼非卡蘭的轉復時間明顯快於胺碘酮。
（2）電生理研究
驗證III類抗心律失常藥物對毒蕈鹼乙酰膽鹼受體控制的K+電流的作用，研究表明，尼非卡蘭可能通過抑制IkACh作用，有助於預防和終止心房撲動及心房顫動。
（3）細胞電生理研究
研究表明，尼非卡蘭延長右心房和肺靜脈肌袖組織動作電位持續時間及不應期的電藥理作用與胺碘酮相近，可能是其治療房性律失常的基礎。
最後，楊教授總結稱，抗心律失常藥物是急性期控制心律失常的主要手段；藥物的合理應用是永恆的主題；有效的新藥可以提供更多的選擇。
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