肺癌，我国发病率、死亡率最高的恶性肿瘤；冠心病，威胁我国居民健康的“头号杀手” 。
当一个人同时患上这两种疾病，那是一种怎样的感受？日前，70岁的老陈（化名）就因早期肺癌合并冠状动脉多处严重病变，在浙江大学医学院附属第一医院心胸外科接受了全国首例同期微创冠脉多支脉搭桥术联合右上肺肺癌切除术，目前已顺利出院。而这也标志着浙大一院心脏微创技术跨上新台阶。
肺部1.5厘米大的可疑结节还没处理
又查出冠状动脉99%狭窄，命悬一线
老陈，家住金华，中等身材，曾在去年4月因脑梗住过一次院，后经积极治疗便痊愈出院了。让他再次走进医院的是今年6月的一次体检，结果显示他右肺上方有结节，约1.5厘米-2厘米。
“他（老陈）找到我的时候，已经过去一个月了。此前，他吃了不少消炎药，但结节还是在，也没有变小的趋势。”浙大一院心胸外科微创中心副主任李伟栋副主任医师是老陈的首诊医生，结合各项检查报告，他认为老陈的结节恶性的可能性更大，加上他们一家人对此较为紧张，便建议入院进一步检查，必要时可以考虑手术切除。
肺部CT提示右上肺结节
进一步询问病史时，老陈的一个主诉引起了李伟栋的高度关注。“当我问他平时有没有哪里觉得不舒服时，他反复告诉我，他常常会觉得胸口闷、喘不上气，严重的时候就感觉鼻子里吸不进气，一定要张开嘴巴才能呼吸，有时走路、上坡也会觉得吃力。”理论上如果仅是1.5厘米左右的肺结节，即使是早期肺癌，患者也不会有症状，更不可能出现胸闷、气急这样的症状。为此，他认为老陈的病情没有那么简单。
那么，老陈还有什么问题？
经过进一步细致的问诊，直到家人告知去年4月老陈曾因脑梗住过一次院，李伟栋脑海中闪现出一个猜测：会不会是冠心病。他说，心脏是人体最大的供血器官，胸闷气急往往与心肌缺血、血管狭窄等因素导致供血不足有关，而脑梗的发生其中一个原因就是颈动脉狭窄，即，缺血性脑梗。
抽丝剥茧、破解疑难，正是医学的魅力所在。
考虑老陈年龄较大，他首先接受了无创冠状动脉CT血管造影（冠脉CTA），显示存在冠状动脉狭窄并伴有钙化的现象。随后，老陈又接受了冠脉造影——这是诊断冠心病的“金标准”——结果提示冠状动脉严重三支病变，胸闷气急的元凶终于浮出水面。
“冠状动脉多支、多处严重病变，其中一支狭窄程度达到了99%。”冠脉造影的结果，让心胸外科心脏病区主任马量也倒吸一口冷气，“若不及时手术，老陈随时有心肌梗死、恶性心律失常的可能”，马量说，“老陈的情况非常严重，用‘命悬一线’来形容一点也不为过。”
冠脉造影提示冠脉严重病变
“谁能想到啊，我做过CT和磁共振，都没有发现心脏血管有问题，也没想过心脏上有毛病”，回忆起得知检查结果那一刻，老陈还是觉得有点不可思议。“还是你们医生细心，给我们找到源头了”，医生抽丝剥茧般的分析引得老陈老伴连连赞赏。
拒绝开胸！同期手术
医生给出“第四种”方案
明确疾病，方可“对症下药”，是循证医学的内在逻辑。
老陈的治疗方案从原本简单的肺癌切除术变成了需要同时解决冠心病和肺癌两种疾病。如果将两个疾病单独挑出来，不管是行肺癌切除术，还是多支冠心病搭桥术，对浙大一院心胸外科来说，并非难事。但若要同时解决这两大疾病，就没那么简单了。
在浙大一院心胸外科学科带头人倪一鸣教授、心脏病区主任马量教授等专家团队进行多次讨论后，对几个手术方案进行利弊分析：
1、先做心脏手术，再做肺部手术
如果先做心脏手术，等术后恢复后再做肺部手术，肺癌进展、转移的风险会大大增加，并且冠心病术后开展的抗血小板治疗也可能会增加再次手术时出血的风险，手术预后和效果都会大打折扣。
2、先做肺部手术，再做心脏手术
如果先做肺部手术，手术及麻醉过程中随时都有可能出现心梗、恶性心律失常等危及生命的情况。
3、开胸同期进行两项手术
如果两项手术同时进行，按照常规的开胸手术，则将面临手术时间长、创面大、出血多等问题，手术风险和难度大大增加。
综合考虑各项因素，对老陈来说，同期手术是最好的方案。但由于需要开胸，家人提出了“第四种”治疗方案的要求，因为在他们看来，“开胸”很伤元气。
如何寻求患者需求和手术效果的最优方案？倪一鸣教授、马量教授带领的心胸外科团队又进行多次讨论，认为可为老陈开展同期微创手术，这是一种手术创面小、切口小、出血少、恢复快的手术模式。
尽管团队在心脏微创领域已经颇有建树，但这次的手术显然更棘手：检索文献，他们没有看到类似的报道；询问同行，也还没有人开展过这样的术式。手术难度可想而知：
首先，常规情况下开展单纯心脏不停跳下的冠脉搭桥手术，需要胸骨正中切开20多厘米的大切口，而本例需要将手术切口改成左胸7厘米左右的微创小切口，手术操作的难度将大大增加。
其次，目前国内仅有少数医院采用此微创小切口进行冠脉单支搭桥手术，而能够开展微创多支搭桥手术的医院少之又少，无论是对手术技术还是设备和人员保障都非常苛刻，我院既往已有左胸小切口进行冠脉前降支单支搭桥的成功经验，但对于行多支搭桥却是一次全新的挑战。
最后，老陈病情更为复杂，医生还需同期经左侧胸腔小切口进入右胸腔进行肺部肿瘤切除。这项同期手术同时涉及微创心脏搭桥技术和微创腔镜技术，要求整个手术团队具有极高的手术综合能力。
经过一系列详细的术前准备，浙大一院心胸外科手术医师协同麻醉、手术室、体外循环，监护各相关团队制定了详细的手术方案和术后监护方案，得到了老陈和家人的一致认可。
高难度手术顺利进行
术后9天康复出院
2018年8月18日上午10点左右，手术由马量医师和李伟栋医师共同进行，按照手术方案，在老陈左胸第4肋间切开一个7厘米直径的小孔游离左乳内动脉，在心脏不停跳下行乳内动脉和左前降支搭桥。
术中微创小切口
同时取右下腿静脉，同样在心脏不停跳下搭右冠状动脉，搭完两支主要的冠脉后，缺血的心肌重新得到了血流和氧供，心脏跳动明显加强了。随后通过左胸同一切口进入右侧胸腔进行了肺部肿瘤切除。历时4个多小时，这例全国首例同期微创冠脉多支搭桥术联合右上肺肺癌切除术顺利结束，术后，老陈恢复地也很快。术后9天就顺利出院。
这次手术的成功开展，标志着浙大一院心胸外科微创医疗技术又迈上了一个新台阶，也为日后发展奠定了基础。
“现在嘴巴闭牢，用鼻子呼吸也很顺畅了，走路一点都不吃力”，老陈激动地说。
早期肺癌合并冠心病患者
在逐年增多
“近年，随着人口老龄化，人们生活水平的提高，以及饮食方式的西化，肺癌合并冠心病的患者在逐年增加。”马量说。
李伟栋也表示，早在10年前，他们就做过早期肺癌合并冠心病的手术，但那时一年也就一两例。近五年，他们已经做了近30例。据国外文献报道，在需要做手术的肺癌患者中合并有冠心病的约占5%；在需要手术的冠心病患者中合并肺癌的也占到了5%。此外，有学者预计，未来该比例会进一步提高。
如何早期发现？
李伟栋建议，肺癌高危人群，如，有肿瘤家族史的，常年抽烟的，45岁以后应每年做一个低剂量螺旋CT，以便早期发现；高血脂、高血压等冠心病的高危人群，除了积极控制血脂、血压外，每年还应去专科门诊检查，必要时做个冠状动脉CT血管造影，普通的CT、磁共振是很难发现问题的。
文字：宣传中心、心胸外科
部分结合自都市快报
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