孙梦滢 译, 汤善宏, 曾维政 审校
成都军区总医院; 西南交通大学医学院
背景
腹水是伴有静脉曲张出血和肝性脑病的肝硬化患者最常见并发症之一，也是门静脉高压性失代偿期肝硬化第一征象。代偿期肝硬化患者以每年5%~7%的速度发展为失代偿性肝硬化，其中大约50%的病例在肝硬化确诊后10年内会出现腹水。2017年，根据积累的新证据需要再次修订肝硬化的指导方针。因此，韩国肝病学会（KASL）修订了肝硬化腹水及相关并发症的实践指南。
目标人群
该指南针对的是存在肝硬化相关并发症如腹水、自发性细菌性腹膜炎、低钠血症、急性肾损伤(AKI)、肝肾综合征的患者。
肝硬化腹水
腹腔穿刺术
腹腔穿刺结合腹水分析是诊断腹水最快速、最有效的方法，可确定腹水及感染的病因。诊断性腹腔穿刺术在下列情况下适用：
（1）对所有新发2级或3级腹水患者;
（2）对所有因腹水恶化而住院的患者;
（3)有任何肝硬化并发症，包括发热、腹痛、胃肠出血、肝性脑病、低血压或肾功能不全的患者。
行穿刺的合适位置为左下腹和右下腹。由于腹水较深，腹壁较薄，所以首选左下腹。
腹水分析及鉴别诊断
一旦提取腹水，应检查其总体外观。血清腹水白蛋白梯度(SAAG)可用于区分门静脉高压引起的腹水和非门静脉高压性腹水。
SAAG≥1.1 g/dl可能原因包括肝硬化、心源性腹水、肝静脉血栓形成。SAAG＜1.1 g/dl表明腹水与门静脉高压无关，可能的原因是结核性腹膜炎、腹膜癌或胰腺腹水。
（1）治疗基础疾病：腹水的基本治疗是治疗基础疾病。与饮酒、病毒性肝炎或自身免疫性肝病有关的肝硬化腹水可通过治疗肝病的潜在原因加以控制。
（2）营养管理和教育：大多数肝硬化腹水患者营养不良。根据患者的情况，推荐碳水化合物、蛋白质和热量摄入:2~3 g·kg-1·d-1碳水化合物，1.2~1.5 g/d蛋白质，35~40 g/d热量摄入。
（3）钠摄入量限制：治疗的主要手段包括饮食限制钠和使用口服利尿剂。
难治性腹水
·定义和诊断
难治性腹水定义为以下情况下的液体潴留:
（1）对盐摄入量的限制和利尿治疗的最大剂量(400 mg/d的螺内酯和160 mg/d的速尿）无反应;
·大容量穿刺术（LVP）
LVP是一种治疗难治性腹水的有效策略。LVP不是所有腹水患者的首选，它适用于某些因腹胀而进食或呼吸困难的患者。LVP后，应坚持维持治疗。反复的LVP增加了与蛋白质丢失相关的感染和营养不良的风险。为了减少LVP的应用，建议使用低盐饮食。
·经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）
在难治性腹水患者中，TIPS可以降低腹水复发的风险，提高生存率。此外，30%~50%接受TIPS的患者会发生肝性脑病。TIPS与LVP治疗的患者，肝性脑病的发生率并无差异。由于TIPS可以提高利尿剂的耐受性，所以可能需要滴定利尿剂的剂量。
低钠血症
低钠血症是晚期肝硬化患者常见的与低蛋白血症和门静脉高压相关的并发症。
低钠血症一般定义为血清钠浓度＜135 mmol/L。肝硬化患者低钠血症多为稀释性低钠血症，血清钠浓度在130 mmol/L以下。
低钠血症的治疗：根据低钠血症的原因进行治疗。治疗第一步是区分低钠血症的类型。低血容量低钠血症需要进行液体复苏。在肝硬化患者中，过度使用利尿剂引起的低血容量低钠血症很常见，这时应考虑利尿剂的抽取或其他可能导致脱水原因的纠正，在这些患者中，可以考虑使用高渗氯离子。在高血容量性低钠血症的病例中，应考虑停止静脉输液和限制水的摄入。
自发性细菌性腹膜炎
应进行腹腔穿刺术，并对有腹膜炎(腹痛、呕吐、肠梗阻等)或其他感染迹象的患者进行腹水情况的分析。这也适用于不明原因的肝肾功能恶化或肝性脑病患者。当多形核白细胞数≥250/mm^3,没有明显的腹腔感染时，可以诊断为自发性细菌性腹膜炎。
急性肾损伤（AKI）和肝肾综合征
肝硬化伴发AKI的治疗方法取决于AKI的原因、肾损伤的诱发因素、其他器官功能障碍和并发症。
首先有必要纠正可能在治疗早期引起AKI的可逆触发因素。此外，应停止使用非甾体抗炎药和血管扩张剂，减少或停止使用利尿剂。
在AKI的第一阶段，如果血浆容量不足，患者应通过注射晶体液、白蛋白和血液制品积极增加血浆容量。如果怀疑是细菌感染，应立即使用抗生素。如果血清肌酐（SCr）恢复到基线增加0.3 mg/dl以内，则需要在住院期间每隔2~4 d检查SCr，在出院后每隔2~4周检查SCr，持续6个月。如果在最初的治疗中，肾损伤恶化到AKI 2或3期，或者患者出现AKI 2或3期，利尿剂应停止使用。患者应接受连续2 d的血浆容量扩张治疗，同时接受1 g·kg-1·d-1(最高100 g/d)的白蛋白血管内供应。如果对治疗没有反应，且患者符合肝肾综合征临床特征，则应考虑血管收缩剂(如特利加压素)与白蛋白的使用。
引证本文：孙梦滢, 汤善宏, 曾维政. 《2017年韩国肝病学会临床实践指南：肝硬化-腹水及相关并发症》摘译［J］. 临床肝胆病杂志, 2018, 34(9): 1877-1878.
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