在山东省卒中学会质量管理与促进分会成立大会暨烟台市脑血管病质控工作会议、烟台市第八届脑血管病新进展学术研讨会上，来自复旦大学附属华山医院神经内科的董漪医生对最近卒中治疗领域的热点进行了精彩的报告。
1. 阿司匹林在老年人群中的一级预防价值
（1）ASPREE研究
ASPREE研究是一项随机双盲安慰剂对照试验，自2010年至2014年，在澳大利亚和美国招募了19114名社区居民，年龄≥70岁（美国黑人或西班牙裔年龄≥65岁），既往无心血管事件、无痴呆或残疾。排除已口服抗凝药物，收缩压＞180mmHg或者舒张压＞105mmHg，预期寿命＜5年。阿司匹林组9525名参与者，每天服用100mg肠溶阿司匹林，安慰剂组9589名参与者。11%的参与者入组前已常规使用阿司匹林。在研究的最后一年，两组分别有62.1%和64.1%的参与者仍然服用研究指定药物（阿司匹林或安慰剂）。
主要终点是死亡、痴呆或持续性身体残疾的复合终点。心血管疾病终点定义为致死性冠心病、非致死性心肌梗死、致死或非致死性卒中或心衰住院。中位随访时间为4.7年，其后研究终止，因为未发现使用阿司匹林存在获益。
ASPREE研究的3项研究结果显示，随访期内共1052例参与者死亡。阿司匹林组和安慰剂组主要终点发生率分别为21.5%和21.2%，HR为1.01（0.92-1.11），P值为0.79。主要终点的各组成部分也无显著差异。然而，大出血发生率显著增加，阿司匹林组为8.6次事件/1000人年，安慰剂组为6.2次事件/1000人年（HR，1.38； 95％CI，1.18-1.62；p
<.001>（2）ARRIVE研究
ARRIVE研究是一项随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究。受试者纳入标准为男性≥55岁或者女性≥60岁，并伴有中度心血管风险。胃肠道出血或其他出血风险高危和糖尿病患者被排除在外。研究旨在评估阿司匹林在中度心血管风险患者中的有效性和安全性。
干预组接受每日一次的肠溶阿司匹林（100 mg）治疗。主要联合终点事件为心血管死亡、心肌梗死、不稳定型心绞痛、卒中或短暂性脑缺血发作。安全性终点是出血事件和其他不良事件的发生率。
结果显示，阿司匹林组和安慰剂组主要终点事件发生率分别为4.29%和4.48%（HR 0.96；95% CI 0.81-1.13；p=0.6038）；胃肠道出血事件发生率分别为0.97%和0.46%（HR 2.11；95%CI 1.36-3.28；p=0.0007），多为轻微出血。两组的严重不良事件发生率相似（20.19% vs 20.89%），任何不良事件发生率也相似（82.01% vs 81.72%）。治疗相关不良事件发生率较低（16.75% vs 13.54%，p<0.0001）。两组的死亡率分别为2.55%和2.57%。ARRIVE研究结果显示，小剂量阿司匹林（100 mg/d）对心血管风险较低的人群无获益。
（3）糖尿病患者的卒中一级预防的研究
然而，一项关于糖尿病患者的卒中一级预防的研究，入组标准为40岁以上的糖尿病患者，既往无心血管事件，干预组采用阿司匹林治疗，主要结局为首次严重出血事件；次要终点包括严重出血事件、心血管事件（致死性冠心病、非致死性心肌梗死、致死性/非致死性卒中）。
主要结果显示，服用阿司匹林患者首次发生严重血管事件的风险比安慰剂组小，该研究结果提示，糖尿病患者服用阿司匹林是可以减少卒中风险的，虽然出血风险有所增加，但仍然是获益。
2. 小结
上述大部分研究为阿司匹林的一级预防提供了阴性证据，说明阿司匹林在一般的老年人群中的一级预防无法获益。但是对于阿司匹林的一级价值是否获益，应取决于病人的具体情况。
1. 高危心血管事件卒中患者是否需要双抗？
既往有周围血管病、缺血性卒中、冠心病、心脏支架的患者可服用阿司匹林进行二级预防。在某些情况下，双联抗血小板治疗，可能获益吗？
一项荟萃分析共纳入15个RCT研究的33970患者，研究结果显示，双抗可以减少心肌梗死及缺血性卒中的发生率，但不改变心血管事件相关死亡率及全因死亡率，且增加了消化道出血事件。
2. POINT研究
POINT研究为随机双盲安慰剂对照研究，从2010年5月28日开始到2017年12月19日结束，来自于北美、欧洲、澳大利亚和新西兰等10个国家共269家中心参与，其中大部分集中在美国（82.8%）。纳入了年龄≥18岁的小卒中（NIHSS≤3）或高风险TIA（ABCD2评分≥4）的患者，并且能够在发病12h内随机分组，治疗90天。主要有效性复合终点为90天严重缺血事件，包括缺血性卒中、心肌梗死或缺血事件导致的死亡。
研究结果提示，对于小卒中或高风险TIA患者，与单独使用阿司匹林相比，阿司匹林联合氯吡格雷组90天时严重缺血事件风险较低，而严重出血风险较高。
POINT研究的亚组分析结果显示，缺血事件＜21天，氯吡格雷联合阿司匹林HR为0.85（p=0.015）；22-90天：氯吡格雷联合阿司匹林HR为1.38（p=0.24）。
主要出血事件在0-90 天氯吡格雷联合阿司匹林HR为2.32，P值为0.02。结果提示，根据时间亚组分析结果，21天为最佳双抗时间，持续至90天可能造成出血风险增加，且不能带来额外获益，此外，该研究同意中国的CHANCE方案。
抗凝药物
1. NAVIGATE ESUS研究
NAVIGATE ESUS研究共纳入31个国家的7213名不明原因的栓塞性卒中（ESUS）患者。主要终点为首次卒中再发（包括缺血性卒中、出血性卒中及未定义卒中）或系统性栓塞；次要终点包括心血管事件死亡。致残或致死性卒中。
该研究结果显示，利伐沙班在预防ESUS复发方面并不优于阿司匹林，反而会增加出血风险。但由于过高的出血风险，研究提前终止。
2. RE-SPECT ESUS研究
2018年RE-SPECT ESUS研究为随机双盲的研究，共纳入发病1-3个月的ESUS患者。主要终点包括卒中再发或系统性栓塞；安全性终点为ISTH出血事件；次要终点为心血管事件死亡，致残或致死性卒中。
研究结果显示，两组卒中事件再发无显著差异。对于致残性卒中复发方面，达比加群优于阿司匹林（0.6% vs 0.9%，p=0.04）。该研究提示，达比加群未能显著减少卒中事件，但减少了致残性卒中的发生，出血风险与阿司匹林组类似。
至2018年，CRISP、DAWN、DEFUSE 3研究显示，可以基于多模式影像学检查发现可挽救脑组织的时间窗可延长至6-24小时。那么动脉内取栓治疗，对于存在mismatch没有大血管闭塞的患者是否能给tPA?
表1
1. MR WITNESS研究
在2017年的MR WITNESS研究中，研究人员评估了静脉tPA治疗DWI-阳性、FLAIR阴性（DPFN）成像患者的安全性和有效性。
研究结果显示，80例患者中有21例出现症状性ICH，发生率为26.3%，也与ECASS 3研究相似（21.8%）。死亡率为8.8%。虽然这项研究没有观察临床预后的效力，不过研究人员发现，在69例入组时无残疾的患者中，90天时31例（44%）患者的mRS为0-1分。该研究提示在4.5小时内tPA溶栓治疗的安全性和有效性。
2. WAKE-UP研究
WAKE-UP 研究是一随机对照研究，目的为探究基于 MRI 影像筛选的发病时间未知的急性缺血性卒中患者溶栓治疗的有效性和安全性。原计划纳入 800 例患者，但是由于资金原因，该研究提前中止，最终纳入了 503 例患者。
研究结果显示，对于未知症状发作时间的急性卒中患者，DWI上表现为缺血性病变，而FLAIR相应区域无实质高信号时，和安慰剂相比，使用静脉溶栓能够为患者带来更好的功能预后。相应地，接受静脉溶栓的患者出血风险也有升高的趋势。
3. ECASS-4：ExTEND研究
ECASS-4：ExTEND研究共纳入119名患者，其中rt-PA组的平均发病至治疗时间为7.7h，对照组的平均发病至治疗时间为7.3h。研究结果提示，经MR灌注筛选延长静脉溶栓时间窗并不能改善预后。
图1
综上，经过影像学筛查，急性缺血性卒中治疗可以延长治疗时间窗到24小时，但筛选病人很重要。
最后，董医生还介绍了脑表面动脉贴敷术、SPOT-AF等新的卒中治疗和诊断技术。
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