他汀是治療動脈粥樣硬化性疾病的常用藥，也是循證醫學證據最多，證據最足，也被推薦級別最高的降脂藥物。他汀類的副作用首當其衝的就是他汀導致的肌痛，如果發生了肌痛，我們該怎麼辦呢？
這篇科普告訴你答案……
心血管科普系列七
他汀降脂過程中出現肌肉痛怎麼呢？
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隨著生活方式的改變，高膽固醇血癥發病率逐年升高，高膽固醇血癥是動脈粥樣硬化性心腦血管疾病的危險因素之一。
他汀類藥物（簡稱他汀）主要通過降低膽固醇水平，成為預防和治療動脈粥樣硬化性心腦血管疾病的基本藥物之一。
他汀是通過作用於肝臟中一個與血脂代謝密切相關的酶從而發揮調脂作用的，它可以降低總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）和甘油三酯（TG），升高高密度脂蛋白（HDL-C）。其中，低密度脂蛋白（富含膽固醇）的增高是引發冠心病和腦卒中等心腦血管疾病的罪魁禍首，俗稱“壞膽固醇”；而高密度脂蛋白可將多餘的膽固醇轉運到肝臟加工處理後排出體外，俗稱“好膽固醇”。他汀降脂療效和降低心血管事件發生率已得到充分肯定和臨床證實，也是各國相關指南推薦的藥物。
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他汀引起肌肉疼痛的表現和易患因素
藥物具有兩面性，一面是治療作用，另一面是不良反應。他汀也不例外，有些患者在服用他汀一段時間後，會出現肌肉不適（肌肉鈍痛、痠痛、僵硬、壓痛或者出現痙攣），肌無力等症狀，這時就需要警惕是否存在他汀引起的肌病，嚴重者可引起肌壞死和橫紋肌溶解。肌痛以四肢近端肌肉疼痛或無力為主，如肩痛、大腿疼痛等，有可能伴有肌酸激酶升高，發生率為1.5%~5%；肌壞死，有上述肌肉疼痛症狀，且常伴肌酸激酶升高，發生率為0.1%~1%；風險最高的是橫紋肌溶解，表現為肌肉組織大量溶解，可引起急性腎功能衰竭和重要器官損害，嚴重時可導致死亡，發生率為0.04%~0.2%。
他汀引起肌病的原因比較複雜，目前並沒有完全明確，可能與藥物影響肌肉細胞膜的功能有關，也可能與患者的個體基因有關。他汀引起的肌病在實際臨床比較少見，但可直接影響患者的生活質量，建議服藥期間密切關注肌肉有無不適情況，一旦出現，應諮詢醫生或藥師，並檢測肌酸激酶，由醫生或藥師決定是否繼續服用他汀。
肌病的發生和嚴重程度與他汀的服用劑量有關，劑量越高，肌病風險越大。阿託伐他汀鈣常規劑量為10~40mg，說明書中最大劑量80mg；瑞舒伐他汀鈣常規劑量5~10mg，說明書中最大劑量20mg，使用他汀最大劑量發生肌病的風險明顯高於常規使用劑量。除此之外，以下因素與增加他汀肌病發生風險相關：
①高齡患者，女性多見；
②體型瘦小、虛弱者；
③合併梗阻性肝病、腎功能不全、甲狀腺功能減退等疾病患者）；
④合用其他影響他汀體內代謝的藥物，如胺碘酮、紅黴素、環孢素及西柚（西柚汁>240毫升/天或>半個西柚）等，同時使用貝特類（如非諾貝特）也增加他汀肌病發生的風險；
⑤特殊狀態如感染、創傷、圍術期、強體力勞動者；
03
他汀引起肌肉疼痛後的應對措施
大多數患者發生肌病約在使用他汀治療後1~3個月期間，應密切關注，建議在他汀首次使用前檢測一下自己的肌酸激酶的基礎值，以便用於之後症狀出現時可作為對比參考。服用他汀期間如果出現上述肌肉不適等症狀，應及時告知醫生，並檢測肌酸激酶，依據具體情況通常可採取以下措施：
①停藥或減量：通常可採取減量或換成其他他汀來改善，但如果肌酸激酶大於使用正常值上限的10倍，或存在不能忍受的上述症狀時，應停藥。他汀引起的肌痛、肌無力和肌酸激酶濃度通常在停藥後數日到數週期間恢復正常；
②尋找是否存在易導致他汀肌病的因素，如有應給予糾正，如停用或換用影響他汀體內代謝的藥物、糾正甲狀腺功能減退、補充維生素D等；
③症狀消失和肌酸激酶恢復正常後，可再次使用他汀，可減少劑量，有些患者甚至可能需要隔日甚至每週1~2次。也可換用相互作用較少的他汀，如瑞舒伐他汀或匹伐他汀或相對其他他汀而言，肌肉毒性小的普伐他汀或氟伐他汀。但如果出現他汀引起橫紋肌溶解的患者，一般不能再使用他汀類藥物，因此如果膽固醇水平較高，由醫生權衡利弊選用其他的降脂藥物，如依折麥布等；
④肌酸激酶升高，特別是肌紅蛋白升高時，可飲用大量的水，以促進肌紅蛋白的排洩，減少引起急性腎功能衰竭的風險。
⑤目前不建議使用輔酶Q10來嘗試改善或預防他汀相關肌病，因為證據不足。也不建議使用鎮痛藥和非甾體抗炎藥治療他汀引起的肌肉疼痛，因為停藥是減少症狀的有效措施，使用鎮痛藥有可能掩蓋病情，並也可能承擔鎮痛藥使用的相關不良反應。
（由“問藥師”團隊黃年旭藥師供稿）
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