房颤急性发作是急诊室常见的病症，房颤时心房收缩及房室收缩同步性的丧失，以及快速的、不规则的心室率是产生症状的主要原因，房颤转律是缓解房颤症状最有效的治疗策略。对于心室率控制后症状缓解不明显或心室率不易控制、年轻、心动过速相关性心肌病、初发房颤、急性疾病或一过性诱因导致的房颤，推荐房颤转律。
房颤转律的方式主要有直流电复律和药物复律。直流电复律成功率较高，操作相对复杂，需要镇静或麻醉，可能的并发症有皮肤灼伤、诱发心律失常、麻醉相关的低血压和呼吸抑制、肺水肿、心肌损伤等。药物复律方法简单，患者易于接受，复律成功率相对较低，对持续时间不超过7天的房颤有效。抗心律失常药物具有一定不良反应，对于合并器质性心脏病、心力衰竭、电解质紊乱的患者，应谨慎使用。房颤转律存在发生血栓栓塞的风险，因此，复律前应评估血栓的风险，采取恰当的抗凝治疗。
01
直流电复律
直流电复律主要分为体外（经胸）直流电复律和心内直流电复律，因心内直流电复律主要用于导管消融过程及体外循环心脏手术过程中，几乎不在急诊室应用，因此不做详细赘述。体外（经胸）直流电复律主要应用于以下情况：①房颤伴血流动力学不稳定，包括进行性心肌缺血、低血压、心力衰竭等。②房颤伴预激，快速心室率伴血流动力学不稳定。③症状性房颤，药物治疗失败，患者转复意愿强烈。
电转律前应充分纠正可能导致房颤的可逆因素，包括药源性、低钾血症或其他电解质紊乱、急性感染或炎性疾病、心力衰竭急性期及甲状腺功能亢进等。给予适当的准备和抗凝，警惕有房室传导阻滞或窦房结功能低下，以及呼吸功能不全或可疑气道阻塞的患者，电复律前应有预防性心室起搏和气管插管辅助呼吸器的准备。
给予诱导麻醉后密切监测生命体征，采用同步电复律的方式，电极板位置可选择前后或前侧位，有研究显示前后电极放置优于前侧位，复律推荐双相直流电，起始能量推荐选择较高能量150～200J，以提高复律成功率并减少电极次数。若复律不成功，未恢复窦律，可增加电量，调整电极板位置，对前胸电极板施加一定压力，使用抗心律失常药物（如伊布利特、胺碘酮）以降低除颤阈值。复律成功后建议启动节律控制治疗，避免房颤复发。
电复律常见的并发症有血栓栓塞、镇静相关并发症、室速室颤、缓慢型心律失常、急性肺水肿、皮肤灼伤或过敏、肌肉酸痛等，经过充分的准备和密切观察，可以尽可能避免。另外，体内植入心脏电子设备的患者，除颤电极板应采取前后位，以避免除颤电流损伤植入式心脏电子设备。
02
药物复律
目前推荐用于房颤复律的药物主要是ⅠC类氟卡尼、普罗帕酮，Ⅲ类胺碘酮、伊布利特、多非利特、维纳卡兰，迄今为止尚无充分证据证实哪种药物更有效，不同的药物在起效时间、不良反应方面也存在不同。
对于无器质性心脏病患者，目前指南推荐静脉应用氟卡尼、普罗帕酮或伊布利特、维纳卡兰转律，需要注意的是此类药物容易导致房室结1∶1下传引起心室率加快，因此建议联合使用β-受体阻滞剂、钙拮抗药等抑制房室结的药物。考虑到胺碘酮的不良反应，以及转律作用不及Ⅰ类抗心律失常药物，不推荐胺碘酮作为无器质性心脏病的房颤患者转律一线用药，当上述药物无效时才可以使用。
伴有器质性心脏病的房颤患者，应根据基础病的不同程度选用药物，轻中度器质性心脏病患者可选用伊布利特、维纳卡兰，无效时再选择胺碘酮，伴有严重器质性心脏病患者只能选择静脉胺碘酮。
03
复律时的抗栓策略
有研究显示，房颤复律后发生血栓栓塞的风险显著升高，尤其是最初的72小时内，因此，复律前后进行适当的抗凝治疗，能够减少血栓栓塞事件。
目前的指南一致建议，对于明确房颤持续时间不超过48小时的患者，无需进行经食管超声检查除外血栓，即刻启动抗凝同时给予复律，抗凝策略根据患者卒中风险采取另一种策略。卒中高危者，如瓣膜性房颤或非瓣膜性房颤CHA2DS2-VASC 2分以上者，建议复律前或复律后立即给予肝素或低分子肝素或新型口服抗凝剂（利伐沙班、阿哌沙班、达比加群等），此后进行长期抗凝治疗；卒中低危者，复律前可抗凝或不抗凝，复律后无需长期抗凝。
对于房颤持续时间超过48小时或不明确时，建议两种抗栓策略，比较稳妥的方案是先行经食管超声心动图检查，若未见血栓形成，可启动转律治疗，复律后抗凝治疗4周，是否长期抗凝取决于房颤卒中风险；若经食管超声心动图发现血栓形成，建议取消复律，进行至少3周的抗凝后，复查经食管超声心动图，明确血栓消失后考虑复律。
另外一种方案是直接启动抗凝治疗，有证据表明，在实施复律前3周以上至复律后4周以上，采取口服抗凝剂治疗可以减低栓塞风险，因此，对于没有条件或不能耐受经食管超声心动图检查，或存在禁忌证的患者，可以采用这种策略。
另外，对于房颤导致血流动力学不稳定需紧急复律的患者，应尽快实施复律，不要因为启动抗凝治疗而延误，可立即给予肝素、低分子肝素或新型口服抗凝剂，转律成功后抗凝至少4周，是否长期抗凝应基于房颤卒中风险。
本文内容节选自《心房颤动杨杰孚2019观点》（科学技术文献出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。
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