医脉通导读
金秋十月，丹桂飘香。2019年10月27日，由瀚晖制药有限公司主办的“智慧引领 医路无阻，中国急慢性气道疾病管理学院——2019Post ERS 慢阻肺学术研讨会“在上海拉开帷幕。
本次会议荣幸的邀请到中华医学会呼吸病学分会主任委员，深圳呼吸疾病研究所所长陈荣昌教授、浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症科主任沈华浩教授、四川大学华西医院大内科主任文富强教授担任大会联合主席，同时邀请到广州呼吸健康研究院副院长郑劲平教授、北京大学第三医院陈亚红教授、台湾林口长庚纪念医院王圳华教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科周敏教授、复旦大学附属华东医院朱惠莉教授作为会议讲者，和来自全国100多位医生同道一起，畅谈慢阻肺学科进展，传递高质量学术理念，期待更多的慢阻肺患者畅享自由呼吸！
会议伊始，由陈荣昌教授代表主席团做开场致辞，陈教授指出，慢阻肺在中国的患病率很高，疾病负担很大，因此针对不同的病人如何优化治疗，如何早发现早干预，如何个性化治疗，是慢阻肺亟待解决的问题。2019年ERS会议在西班牙马德里召开，借此契机，在上海召开ERS会后会，就ERS上慢阻肺年度进展，研究热点和临床关注问题进行讨论，相信能碰撞出更多思维的火花。
大咖开讲 智慧引领
1.昂首阔步：ERS-慢阻肺年度回顾
首先由郑劲平教授带来“ERS-慢阻肺年度回顾”的分享，ERS上慢阻肺研究内容众多，题材广泛，郑教授就慢阻肺的治疗谈两个话题：三联证据的涌现与撤ICS策略的深入，以及从重视高风险患者到关注早期慢阻肺。三联治疗近年逐渐被关注，多项研究显示了三联治疗能够降低慢阻肺患者急性加重率，但GOLD 2019并未推荐三联治疗作为慢阻肺初始治疗选择，原因为何？三联在临床如何应用得当？是临床关注的热点话题。回溯历来三联的临床研究发现，这些研究所纳入的患者都非起始治疗人群，因此作为起始治疗推荐尚缺乏循证证据[1-6]。多个研究的事后分析和亚组分析也显示，并非所有的患者都能从三联治疗中获益，IMPACT和TRIBUTE研究的亚组分析显示，EOS≥200/μL或≥2%的人群更能从三联治疗中获益
[7-8],因此，应综合的评估患者用三联治疗的价值[7-8]，同时在2018年发表于ERJ的文章也指出，IMPACT和TRIBUTE研究未排除既往有哮喘病史的患者，因此导致结果可能对三联治疗更有利[9]。对此郑教授指出：“三联治疗的获益人群可能仅是既往有哮喘史或者血EOS高的COPD常规治疗未得到控制的患者”。慢阻肺是宿主和环境因素共同作用的结果，EOS高的患者只占慢阻肺人群的1/4到1/3左右[10-13]。多项研究证实ICS长期使用会增加肺炎发生风险，2019年ERS展开了多个关于ICS应用与肺部感染与细菌定制的专题讨论，因此临床使用ICS需评估获益与风险。随着对慢阻肺机制研究深入，各方对早期慢阻肺的关注越来越多，GOLD委员会主席Alvar Agusti教授在2019年ERS上做了相关报告，提出早期慢阻肺并不全是成年后的肺功能损害，肺功能的下降可能从婴幼儿期就已经开始了。因而慢阻肺的诊断和治疗前移，或许是未来慢阻肺防控的突破。然而早期慢阻肺仍然存在很多悬而未决的问题，需要医学同仁们共同努力。
2.希望在前：ERS-慢阻肺研究新视点
随后，来自北京大学第三医院的陈亚红教授带来“ERS-慢阻肺研究新视点”精彩演讲，陈教授从医学循证证据的变迁出发，指出RCT研究具有一定的局限性，因此需要各种不同类型的临床试验数据，包括真实世界研究。
随后分享了两个关于COPD的非常优秀的真实世界研究案例：DACCORD研究和CRYSTAL研究[13-15]，并倡导临床医生合理利用临床数据开展真实世界研究。DACCORD研究是一项在德国进行的非干预性的纵向前瞻性队列研究，结果显示真实世界急性加重风险低的患者存在ICS的过度使用[16]，在真实世界队列研究中，入组前大部分患者无急性加重的人群中，相比双支扩，三联并没有显示在减少急性加重及改善生活质量的优势[17]。CRYSTAL研究是实效性随机临床研究，评估了在中度COPD患者中由当前治疗转化为茚达特罗格隆溴铵后的有效性和安全性，研究结果显示，由当前治疗（LABA/LAMA/ICS+LABA）转化为茚达特罗格隆溴铵治疗，能够更好的改善患者的肺功能、呼吸困难状态，降低临床重要恶化(clinically importantdeteriorations ,CID）风险
[15],[18]。接着，陈教授分享了COPD稳定期治疗药物改善心功能的研究进展， COPD和心血管疾病常常共存，慢阻肺与心血管疾病互相影响，增加死亡风险。因此慢阻肺稳定期治疗药物对心功能的影响值得研究和讨论。从2015年单支扩剂茚达特罗改善心功能的研究开始，研究者们陆续启动了一系列的临床试验，2018和2019年，柳叶刀呼吸和美国呼吸与重症监护杂志分别刊登双支扩剂改善心功能（CLAIM）研究重磅结果[19-20]。结果显示，双支扩剂茚达特罗格隆溴铵治疗能够改善肺功能，减少过度充气，改善左右心室充盈容积和心脏指数。间接提示了茚达特罗格隆溴铵治疗后肺血流循环可能改善，揭示了肺通气改善对肺灌注改善似乎主要发生在微血管而不是大血管。
最后陈教授谈了对未来慢阻肺治疗方式的展望，从今年慢阻肺日的主题“AllTogether ,to end COPD”谈到慢阻肺的治疗应当向个体化治疗发展，倡导更多关于慢阻肺发病机制的研究，未来需要携手努力，为慢阻肺治疗贡献能量 。
3.杰心全意：ERS-谈COPD未来的治疗
紧接着，来自台湾林口长庚医院的王圳华教授带来“谈COPD未来的治疗-如何精准与个人化治疗”的精彩报告，王教授分享了他在台湾使用双支扩的经验，认为双支扩的使用能够改善肺功能和急性加重。从临床角度来说，慢阻肺患者长期的肺功能下降是不可逆的，也无法改善患者死亡率，因此王教授说：“ COPD的问题不仅仅在气流受限，仍然有很多问题等待探索”。在慢阻肺的治疗中，不应仅仅依据GOLD指南的“扁平化”治疗，还应当从慢阻肺病理机制出发，关注改善患者的缺氧状态和运动耐受情况。谈及COPD的精准和个体化治疗，认为支气管扩张剂是COPD治疗基石，在此基础上还需要针对性评估，辅助合理的肺康复治疗，改善患者的运动耐受和生活质量。最后，王教授总结，改善肺功能的长期下降，降低患者的死亡率是未来治疗COPD的最大梦想，需医学界同仁群策群力。
4.润物有声：慢阻肺中国临床实践分享
最后，来自交通大学附属瑞金医院的周敏教授从真实病例出发，分享了自己对慢阻肺治疗策略的思考。周教授认同之前几位教授关于慢阻肺是异质性疾病的观点，认为慢阻肺的患者有不同的表型。急性加重是慢阻肺管理中的重要事件，COPD频繁急性加重的表型具有一定的稳定性，亟待临床关注。接着从一个慢阻肺急性加重的真实病例出发，谈了AECOPD恢复期过渡到稳定期吸入治疗策略的改变，引发对吸入药物合理选择，以及ICS合理应用的讨论。
大咖同台 各抒己见
来自复旦大学附属华东医院的朱惠莉教授就现场医生对慢阻肺临床实践的调查问卷结果进行分享，就目前慢阻肺临床管理的重要环节发表了自己的看法。随后主席讲者共同上台，就会议相关的热点话题展开讨论，同时对现场医生在临床中遇到的疑问进行解答。
会议最后，由沈华浩教授代表主席团进行会议总结，沈教授高度赞扬了各位讲者们的分享和报告，感谢瀚晖公司提供机会和平台，组织这样一场优秀的学术会议，希望大家在会议上有所收获。会议在热烈的掌声中结束，期待下次再会！
参考文献：
[1] Singh D , Papi A , Corradi M , et al.The Lancet, 2016, 388(10048):963-973.
[2] Vestbo, J. et al.Lancet 6736, 1–11(2017)
[3] Lancet. 2018 Mar 17;391(10125):1076-1084
[4] Lipson D A , Barnacle H , Birk R , et al 2017:rccm.201703-0449OC.
[5] Lipson, D. A. et al. N. Engl. J. Med. 1–10 (2018)
[6] Ferguson, G.T. et al.Lancet Respir. 2600, (2018).
[7] Lancet Respir Med. 2019 Jul 4. pii:S2213-2600(19)30190-0.
[8] Lancet. 2018 Mar 17;391(10125):1076-1084.
[9] Suissa S, Ariel A et al. Eur Respir J. 2018 Dec 13;52(6).
[10] Eur RespirJ. 2014 Dec;44(6):1697-700
[11] Lancet Respir Med. 2017 December ; 5(12):956–967
[12] American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine2018;197:A3555
[13] Kardos P, et al. BMC Pulm Med 2015.15:2.
[14] Worth H, et al. Respir Med 2016;111:64-71.
[15] Vogelmeier C, et al. Respir Res.2017;18:140.
[16] Kardos P, et al. Eur Respir J.2016;48:PA550 (abstract)
[17] Buhl R, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018;13:2557–2568
[18] Greulich T, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2018;13:1229–1237
[19] Lancet Respir Med 2018,6(5):368-378.
[20] Am J Respir Crit Care Med2019,199(9):1086-1096.
MCC号OTH1911037有效期2020-11-01，资料过期，视同作废。
閱讀更多 醫脈通呼吸科 的文章
