王先生30歲，是銀行的中層領導，單位組織的查體年年參加。今年查體B超提示左腎囊腫，查體中心建議到泌尿外科就診。“囊腫我知道啊，每年查體都說我有囊腫，已經發現6年了，我諮詢過學醫的朋友，都說小囊腫不用手術啊” “為什麼要做CT，我們單位查出好幾個囊腫來為啥就我得查CT”來到門診的王先生提了一串問題。我在門診接診後對王先生做了簡單查體沒有發現明顯異常，我告訴他腎囊腫一般都建議查CT，必要時還要查增強CT，為的是排除囊性腎癌。
住院後查了腎CT的平掃和增強CT，結果顯示：左腎上級囊性佔位，Bosniak分級Ⅳ級。隨後我又建議他行CTU（增強CT，包括CTA）來進一步確認囊性腫物的大小，位置，血管的情況和周圍組織臟器的關係。結果顯示左腎上級的一個大部分表面積都位於腎實質內的囊性腫物，局部有實性結節，可見血流信號，伴有“快進快出”的影像學特徵。進一步確認了Bosniak分級的Ⅳ級特徵。高度懷疑惡性可能。
王先生對自己的病情並不避諱，他在網絡上查了很多腎囊腫的資料，他提出的要求是1）之前的幾年已經查體B超查出來囊腫了，最初發現是6年前，大小是1.8cm，最近這幾年大小長了，入院CT查出來是4cm，問能不能確認是良性還是惡性？2）能不能做囊腫切除，把腎保留下來；3）萬一是惡性的，保腎和切除的優缺點都是什麼？我告訴他，腎囊腫和囊性腎癌時完全不同的兩種病，也就是說一般不認為囊性腎癌是由單純性腎囊腫發展來的，囊腫就是囊腫，囊性腎癌就是囊性腎癌，即時是小的時候偽裝成囊腫的腎癌，它也不是良性的。最早查體時發現的小囊腫，就應該到醫院去查CT，以排除囊性腎癌。因為泌尿系超聲很難對小的腎囊性腫物做出準確地定性診斷。腫瘤的良惡性是靠血流，靠增強CT。對於小的腎臟囊性腫物超聲的假陰性和假陽性都很高。超聲診斷可以作為篩查的手段，但如果是準確診斷的即使是超聲造影，也存在假陰性可能。所以一定要查CT！以排除惡性腫瘤的可能。做完增強CT後我們做了最先進的依據增強CT數據的數字化的3D打印模型，從模型上看囊性腫物位置很不好，位於腎上級內部，外露的很少，和大血管收集系統關係非常密切。在治療手段上，我們給出了王先生幾個建議1）選擇做微創腹腔鏡腎根治性切除術；創傷小，恢復快，轉天下地，術後出血、尿瘻風險極低；2）做開放的腎部分切除，完整切除囊性包塊，減少熱缺血時間。經過協商後，家屬和患者選擇了做腹腔鏡根治手術。手術很順利成功，手術後恢復的很好，病理提示為腎透明細胞癌Ⅱ級版囊變，免疫組化Vimentin, CD10, RCC, CAIX陽性，CK7灶性陽性。腎門血管斷端，輸尿管斷端，腎盂、腎周脂肪均陰性。腎門淋巴結5酶均未見轉移癌。1個月後複查一切正常。
紫色的是腎臟，黃色的是偽裝成囊腫的腎癌，藍色的是腎靜脈和下腔靜脈，紅色的是腎動脈和腹主動脈。
數字化技術消除腎臟的輪廓後顯示出完整的囊腫位置和血管、腎盂腎盞收集系統地關係。
腎囊腫是最常見的腎臟疾病，腎囊腫分為單純性腎囊腫和複雜性腎囊腫。臨床中看到的，查體發現的90%以上的都是單純性腎囊腫。尤其是那些較小的腎囊腫，1-2cm的，經常不會引起人們的注意，很多學醫的人會告訴他們小囊腫不需要治療。於是，腎囊腫較小的患者也就放鬆了警惕，而失去了去醫院複查就診的機會。那麼小的腎囊腫真的不需要檢查嗎？真的不需要治療嗎？
通常意義上查體發現的小於3-4cm的囊腫是不需要手術治療的。但是查體發現腎囊腫以後一定要查個CT！
單純性腎囊腫是由診斷標準的，包括
1） 圓形或者卵圓形；
2） 邊緣銳利和周圍組織界限清除；
3） 囊壁光滑，壁薄；
4） 均一性，無鈣化或分隔；
5） 內容物為水樣密度，無實性結節；
6） 靜脈用造影劑增強影像學檢查顯示囊腫不強化。
1）---5）是必須標準，第六條是可選標準。
複雜性腎囊腫的診斷標準包括
1） 需要用注射造影劑的影像學來評估；
2） 複雜性腎囊腫至少需要以下特徵之一：高密度液體區，鈣化、分隔，實性成分增強有強化。
3） 非增強CT顯示囊腫的CT值大於20Hu（亨氏單位），也稱高密度囊腫，最常見的原因是裡面有出血或者高密度的蛋白。
4） 可用Bosniak分級來進行描述複雜性腎囊腫。Bosniak分級是根據第一條標準進行的分級，分為Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ。前兩條被認為是良性病變，後兩條被認為是惡性腫瘤可能。
泌尿系超聲僅僅是個篩查的手段，門診上一般我看到的患者都會建議他去查CT平掃，除非泌尿系超聲的報告是由專業經驗豐富的泌尿外科超聲醫師認為是單純性腎囊腫，但請記住：CT是客觀的影像檢查，B超是帶有一定經驗的主觀傾向的檢查，經濟、便捷，但準確性差！所以CT是排除囊性腎癌的利器，必要時還要查增強CT，CTU。
再講了一個例子：之前我在門診看過一個2.5cm的囊實性佔位，因為患者長期透析，腎功能衰竭，無法做增強CT，做了CT平掃和核磁平掃均不能明確診斷，最後在腫瘤醫院查了超聲造影，診斷結果考慮為良性可能。這個患者在我門診又找我看片子時我建議他做腎切除，理由是1）超聲造影存在假陽性和假陰性，越小的腫物診斷越有侷限性。且腎衰的患者血流信號不是很典型。2）CT平掃和核磁都顯示囊腫壁很厚，存在結節，並且有稀疏微弱強化，關鍵的是1年進展長大了接近1.5cm。生長速度過快。3）本身已經透析，患腎無生理功能。這例患者最後按照我的建議做了腹腔鏡腎根治性切除術，術後病理結果提示為腎透明細胞癌。
幾個關心的小問題
腎囊腫為什麼需要做手術？
腎囊腫對人的影響主要在於腎囊腫進行性增大，壓迫周圍的腎實質，造成膨脹性生長邊緣的腎實質受壓、缺血、有效腎單位萎縮、腎皮質變薄、退變，隨著囊腫增大，腎囊腫周圍腎實質越來越薄，有效腎單位越來越少，超過4cm以後，即使做了囊腫手術，囊腫所在的位置那個“隕石坑”也會終身攜帶了。嚴重的腎囊腫可以引起腹痛和包塊，破入集合系統後引起血尿，壓迫腎盂輸尿管引起梗阻，感染、積膿；腎臟受壓缺血激活人體腎素血管經張素系統，引起高血壓。手術的目的在於通過囊腫去頂，減少腎囊腫周圍腎實質壓力，避免和減輕腎實質萎縮，而不是單純的切除囊腫，目的是為了保護腎功能！
查體發現腎囊腫怎麼辦？
小於3-4cm的腎囊腫，建議查CT明確囊腫性質，如果明確診斷為單純性腎囊腫，不建議手術，如果是複雜性腎囊腫，Bosniak分級為Ⅲ或者Ⅳ級的，建議手術！因為Ⅲ級惡性程度大於50%，Ⅳ級惡性程度大於90%！！！
腎囊腫手術怎麼做，是切除囊腫嗎？
腎囊腫手術一般選擇做腹腔鏡的囊腫去頂，就好比一個房子，把房頂掀掉的意思，吸淨囊液，沿囊壁邊緣切除囊腫壁送病理化驗。做完手術後在腎表面留一個坑狀結構，依據囊腫的內陷性生長的程度這個坑狀結構大小不一。那為什麼不選擇吧囊腫完整切掉，還要留置腎實質表面的那層囊腫壁呢？因為這一半的囊腫壁和腎實質是沒有界限的，如果強行切除的話，就是按照腎癌那樣保留腎單位手術，需要阻斷腎動脈血供，切除腎實質一部分，然後再進行縫合，對於一個良性病變來說，第一創傷太大，不值得，第二增加了出血、感染、漏尿的可能。所以，對於腎囊腫來說標準術式就是囊腫去頂，對於小腎癌來說是部分腎切除，也叫作保留腎單位手術。
閱讀更多 泌尿明醫生 的文章
