藥物不良反應ADR 1月14日《藥物不良反應雜誌》2019年第6期刊登了北京醫院的一篇來稿，報道1例61歲女性2型糖尿病患者因口服降糖藥效果不好，醫生為她開具了甘精胰島素（一種長效人胰島素類似物）。醫生告訴患者每天晚上睡前注射12單位，並在患者取藥後將幫助患者甘精胰島素注射液的劑量選擇鈕調至12。但患者回家後忘記了醫生的話，誤將整支甘精胰島素300單位當成1次用量，全部注射到皮下，導致多次低血糖發作，入院治療。
胰島素種類繁多，使用胰島素需要特製的注射器，並需要一定的技巧，且需要患者帶回家自行注射，非常容易發生用藥錯誤，尤其是首次使用胰島素的患者。一旦發生用藥錯誤，會對患者造成重大傷害（發生低血糖昏迷），因此被列為高警示藥品。
在美國，所有的藥物錯誤中，有25%涉及高警示藥物，其中16.3%為胰島素類藥物[1]。這篇報道值得醫務人員和所有糖尿病患者及其家屬關注。對首次使用胰島素注射製劑的患者，醫師和藥師都要反覆告訴患者及其家屬：一支胰島素製劑是要分好幾次使用的，每次用量是多少。不僅如此，還要在患者取藥後重回門診接受用藥指導，由醫師或護士使用胰島素針模型或空針為患者做示範，教會患者胰島素的注射方法。
得糖尿病的患者多是老年人，記憶力減退，家屬要和患者一起學習胰島素的注射方法，使用不同胰島素劑型（長效、中效、短效）的患者還要分清不同胰島素的注射時間，千萬不能搞混，以免因用藥錯誤造成傷害。
檢查血糖水平與血糖儀
參考文獻[1] Pennsylvania Patient Safety Authority. Focus on high-alert medications[EB/OL].(2004-09)[2018-04-25]. http://patientsafety. pa.gov/ADVISORIES/Pages/200409_06.aspx.
本文改自：
蔡俊，衛菁，紀立偉. 誤用超大劑量甘精胰島素注射液致低血糖[J]. 藥物不良反應雜誌, 2019, 21(6): 461-462. DOI:10.3760/cma.j. issn.1008-5734.2019.06.018.Cai Jun, Wei Jing, Ji Liwei.Hypoglycemia caused by misuse of super-high-dose of insulin glargine injection.Adverse Drug Reactions Journal, 2019, 21(6): 461-462.DOI:10.3760/cma.j.issn. 1008-5734.2019.06.018.
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