帶病投保超過兩年的,發生保險事故後保險公司能夠拒賠嗎?

眾所周知,保險合同是射幸合同,即以將來不確定是否發生的事件約定為保險事故。如果保險事故沒有發生的,則投保人不會獲得任何收益;相反,如果保險事故不幸發生的,則保險人應當支付保險金。也就是說,保險合同無論對於投保人還是保險人,都是風險與收益並存的交易類型。但是,

保險合同仍然必須符合基本的公平原則,即無論對於投保人還是保險人來說,風險和收益都必須匹配,保險事故是否發生具有不確定性便是題中之義。

具體到重疾險而言,被保險人是否發病應當具有不確定性。而保險人在衡量這一不確定性時,通常會詢問投保人被保險人是否有相關病史。如果投保人故意謊稱被保險人沒有相關病史的,則沒有誠實履行“如實告知義務”,也就是我們通常說的“帶病投保”。對於帶病投保,法律規定保險人有權解除合同並拒付保險費。那麼,“帶病投保”是否一定不能獲賠保險金呢?筆者以自己親自辦理的真實案件為例,簡單論述一下這個問題。

帶病投保超過兩年的,發生保險事故後保險公司能夠拒賠嗎?


基本案情:2014年5月23日,甲為自己的妻子乙在丙保險公司投保了某重疾險,投保時面對丙保險公司工作人員的詢問時,甲刻意隱瞞了乙的疾病史。丙保險公司同意承保並向甲收取了保險費,保險合同於2014年5月27日成立並生效。但是,丙保險公司的工作人員,隨後通過其他途徑得知了乙的疾病史。

2016年6月1日,被保險人乙突發疾病不治身亡,所發疾病正好屬於既往病史。因此,丙保險公司以甲“帶病投保”為理由,向甲發出解除保險合同並拒付保險金的通知書。甲不服遂提起訴訟,由此引發本次糾紛。

帶病投保超過兩年的,發生保險事故後保險公司能夠拒賠嗎?


爭議焦點:丙保險公司明知甲帶病投保後沒有及時解除保險合同,並且保險合同已成立超過兩年時間,其是否有權解除保險合同且拒付保險金?

一、投保人的如實告知義務

根據我國《保險法》的有關規定,投保人在給被保險人投重疾險等人身保險時,應向保險人如實告知被保險人的既往病史等有關信息。如果投保人因故意或者重大過失沒有盡到該“如實告知義務的”,則保險人有權解除合同並拒付保險金。

《中華人民共和國保險法(2015修正)》第十六條第一款、第二款 訂立保險合同,保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的,保險人有權解除合同。

當然,投保人如實告知的範圍僅限於投保人詢問的範圍,即投保人只需回答保險人所明確詢問的問題。對於保險人沒有詢問的問題,投保人無需回答,即使投保人故意隱瞞保險人未詢問的既往病史的,也沒有違反“如實告知義務”。

《最高人民法院關於適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋(二)》第六條 投保人的告知義務限於保險人詢問的範圍和內容。當事人對詢問範圍及內容有爭議的,保險人負舉證責任。

初步來看,甲確實違反了“如實告知義務”,丙保險公司確實有權解除保險合同並拒付保險金。

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但是,這起案件也並非是毫無轉機。

二、保險合同的最大誠實信用原則

如上所述,保險合同是射幸合同,在本質上屬於一種不確定風險的分配機制,其關鍵在於保險事故是否發生的不確定性。但從常理來看,如果一件發生概率較高的事件,在相當長的一段時間裡都沒有發生,那麼其發生概率便會降低。這就導致,本來失衡的風險匹配逐漸得到修正,最終便讓本不公平的一樁交易趨於公平。

正因為如此,我國保險法同時規定,即使投保人沒有履行“如實告知義務”,但如果保險合同已成立超過兩年時間的,保險事故的發生概率便被稀釋,該保險合同也被修正為符合公平原則了。這時候,如果發生保險事故的,保險人無權解除保險合同並拒付保費。

《中華人民共和國保險法(2015修正)》第十六條第三款 ……自合同成立之日起超過二年的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

另外,如果保險人明知道投保人沒有盡到“如實告知義務”卻沒有及時解除保險合同的,則視為保險人對這一行為的容忍和相應風險的認可。嗣後發生保險事故的,保險人再提出解除保險合同,就屬於出爾反爾、言而無信,明顯違反了“禁止反言”的基本原則。

正因為如此,我國保險法同時規定,如果保險人明知投保人沒有盡到“如實告知義務”,但超過三十天仍不解除合同的,則其解除權消滅。

《中華人民共和國保險法(2015修正)》第十六條第三款 前款規定的合同解除權,自保險人知道有解除事由之日起,超過三十日不行使而消滅……

保險法的最根本原則是最大誠實信用原則,“公平原則”和“禁止反言原則”便是其中的應有之義。

帶病投保超過兩年的,發生保險事故後保險公司能夠拒賠嗎?


結論:因丙保險公司在知道甲沒有盡到如實告知義務後,沒有及時解除合同,並且保險合同已成立超過了兩年時間,故丙保險公司無權解除保險合同並拒付保費。丙保險公司,應當向甲支付乙因疾病身故的保險金。


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